Over zingeving, beweging, voeding, ontspanning bij psychose: integrale psychiatrie. Als je bij psychiater Rogier Hoenders komt, vraagt hij: ‘Wat kan ik voor je doen?’ En als je dan eerst een huis wilt, dan begint hij daarmee. Integrale psychiatrie draait om een basishouding van vertrouwen en hoop.
Er zijn vier pijlers: een goede therapeutische relatie, reguliere en bepaalde complementaire geneeswijzen, vooral kijken naar wat er góéd gaat en een hele brede kijk – Januari 2015:
Rogier, jij bent psychiater met een bijzondere specialisatie.
Klopt: integrale psychiatrie en dat bestaat uit vier kenmerken. De eerste: de therapeutische relatie weer helemaal centraal stellen zoals het oorspronkelijk bedoeld was. Ten tweede: gebruik maken van zowel reguliere als bepaalde complementaire geneeswijzen. Ten derde: niet alleen kijken naar beperkingen en wat er fout gaat, maar ook naar wat er goed gaat en hoe je dat kan vergroten. En ten vierde: een hele brede kijk. Dus het bio-psycho-sociale model, uitgebreid met zingeving en betekenisgeving.
Het lijkt mij toch vanzelfsprekend dat een psychiater met een patiënt over zingeving praat?
Dat zou je denken. Maar ik denk dat zingeving bijna als eerste sneuvelt. Onder invloed van tijdsdruk, en productiedruk en administratieve druk. Feitelijk worden we gedwongen vooral symptoomgericht bezig zijn. Verminderen van symptomen, zo snel mogelijk. Vaak vooral met medicatie en cognitieve gedragstherapie. Maar we moeten breed blijven kijken en breed blijven werken.
Hoe ziet dat er in de praktijk uit? Er komt iemand bij jou die stemmen hoort, en waandenkbeelden heeft, wat ga je met zo iemand doen?
Ik ga het gesprek aan. Waar kom je voor en wat kan ik voor je doen? Want soms komen mensen zelf met iets heel anders, dan waar de verwijzer of het familielid, die iemand heeft gestuurd, om gevraagd heeft. Ik probeer altijd te beginnen, met waar de patiënt zelf mee komt. Als het iemand gaat om bijvoorbeeld een goeie woning, een dak boven z’n hoofd, of een baan, dan proberen we daar als eerste mee te starten. Dat is, denk ik, respectvol én het is ook beter voor de therapeutische relatie. Die is daarna nodig als we naar andere dingen gaan kijken, zoals medicatie of andere therapie.
Herstelgericht werken of integrale psychiatrie
Dus als iemand bij jou komt die zich erg eenzaam voelt, ga je daarmee aan de slag? Dat klinkt als herstelgericht werken.
Er zijn zoveel termen voor. Wij noemen het integrale psychiatrie en dat heeft heel veel raakvlakken met herstelgericht werken. Het gaat erom, dat je kijkt naar wat er nog wél mogelijk is. Hoe trekken we die lijn door. Hoe maken we gebruik van kwaliteiten en talenten die iemand heeft. Het gaat natuurlijk ook over zingeving. Dat is zó persoonlijk en verschillend. We moeten kijken waar iemand behoefte aan heeft, waar z’n hart naar uit gaat. Wat zet iemand in vuur en vlam. Waar gaat nog iets van interesse naar uit, als er heel weinig energie meer over is. Daar moeten we naar op zoek, om te starten.
Dus je gaat uit van een patiënt, die bij jou komt, die helemaal aan z’n eind is.
Soms is dat zo. Soms komen mensen veel eerder bij ons. Soms maakt een familielid of de huisarts zich zorgen en vraagt of ik eens wil meekijken. Dat is altijd een beetje lastiger. Want dan is er niet direct een hele belangrijke vraag van de persoon zelf, dan behandel je eigenlijk de vraag van de huisarts of het familielid. Maar als ik dan in gesprek ga, leidt het er toe dat iemand vaak toch wel een vraag heeft.
Kun je nog wat meer vertellen over de vier kenmerken van integrale psychiatrie?
We hebben een soort basishouding waar we mee werken. Daarnaast werken we met reguliere geneeskunde, of psychiatrie, we doen iets met leefstijl, en we doen iets met complementaire geneeswijzen. Dat zijn is een viertrapsraket.
Het begint met een basishouding, vragen aan de persoon die bij je komt waar hij behoefte aan heeft. Dat is het vetrekpunt. Dan kijken we niet alleen naar wat er slecht gaat, maar ook naar wat er goed gaat.
We brengen het hele levensverhaal in kaart. Niet alleen naar de symptomen kijken maar ontdekken waar het allemaal vandaan komt, Hoe is het begonnen, in welke context, welke omstandigheden? Al die dingen bij elkaar is onze basishouding.
We kijken eerst hoe we regulier goed kunnen werken. Uit recente onderzoek blijkt dat een lage dosering van antipsychotica in de beginfase vaak beter is dan een hoge dosering. Vaak komt er flinke druk op ons te liggen. De patiënt heeft heftige symptomen en wil geholpen worden. Dan zijn wij daardoor snel geneigd om flink uit te pakken met medicatie maar dat kan heel veel nadelige bijeffecten hebben. Dus ik ben blij met de laatste ontwikkeling om zo láág mogelijk te doseren als mogelijk is.
Een andere ontwikkeling die ik heb gezien de afgelopen jaren, is trauma’s toch te behandelen. Vroeger waren we een beetje bang, dat als je trauma’s zou behandelen dat je iemand zou ontregelen. Tegenwoordig denken we dat we ze beter toch kunnen behandelen omdat het iemand veel stabieler en misschien ook minder afhankelijk van medicatie kan maken.
Er zijn tal van dingen die je kunt doen om met stemmen te leren omgaan. Cognitieve gedragstherapie, trucs zoals afleiden, tellen, rekensommen maken. Er is zelfs een app voor: ‘temstem’. Dat valt allemaal onder basale goede zorg.
Ook aandacht voor sociaal maatschappelijke zaken zoals wonen, werken, financiën, relaties, et cetera. Al die dingen verdienen aandacht. Wij proberen nog een paar dingen toe te voegen. Eén daarvan is kijken naar de leefstijl. Leefstijl heeft een belangrijke invloed op onze gezondheid. Het Nemesisonderzoek in Nederland toonde aan dat mensen die een tot drie uur per week sporten, 50% minder kans hebben om een psychische stoornis te krijgen na drie jaar, dan mensen die niet sporten. 50% minder kans; dat is heel aanzienlijk. Ik denk dat we daar meer gebruik van zouden moeten maken.
Dat gaat over gezonde mensen?
Ja, dat gaat over gezonde mensen. Maar mensen die al een psychische stoornis hebben, en een tot drie keer per week sporten, herstellen ook anderhalf keer sneller dan mensen die niet sporten. Dus in beide gevallen is het van belang.
Er is een richtlijn opgesteld, de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Voor elke leeftijdsgroep is afzonderlijk vastgesteld, hoeveel men zou moeten bewegen per dag. Dan blijkt dat ouderen slechts 70% van de aanbevolen beweging hebben voor hun eigen richtlijn, de volwassen 58% en jeugd 30%. Ik maak mij zorgen over de toekomst als ik naar die cijfers kijk. We moeten echt allemaal meer bewegen.
Meer bewegen staat dus op nummer een. Op nummer twee staat voeding. We weten dat die veel invloed heeft op onze gezondheid. De laatste twintig jaar zijn er heel veel epidemiologische studies gedaan die aantonen dat als mensen een bepaald soort dieet volgen, ze meer of juist minder kans hebben op angst of depressie of andere psychische klachten. En als je dat verder gaat analyseren, blijkt dat slecht 3% van de bevolking gezond eet. Onder gezond eten versta ik niets bijzonders zoals superfoods of orthomoleculaire dingen. Ik heb het over het eten van groente en fruit, van omega 3 vetzuren, die zitten in vissen als haring en zalm. Maar voor vegetariërs ook in postelein, walnoten en in lijnzaadolie. En in algen, want daar halen de vissen zelf hun omega 3 uit.
Dus groente, fruit, een veelkleurig dieet, gematigd met alcohol, cafeïne en zout en geen junkfood. Dat hoort bij een gezonde leefstijl.
Zijn er aanwijzingen dat er meer psychische stoornissen optreden door een gebrekkig dieet, bij een fastfood dieet?
Wél fastfood eten en ook te weinig groente, fruit, noten en zaden eten, dat correleert heel sterk met het optreden van angst en depressie. Er is een veelbelovend onderzoek gedaan naar omega 3 vetzuren. Als mensen met een hoog risico op psychose, dus mensen die familiair belast zijn bijvoorbeeld, veel omega 3 vetzuren gebruiken, hebben ze veel minder kans om uiteindelijk een psychose te krijgen dan als ze dat niet doen. Dat is een eenmalige studie geweest dus die moet herhaald worden om er echt zwaarwegende conclusies aan te kunnen verbinden, maar het geeft wel hoop, dat we met voeding wat meer kunnen doen, dan dat we tot nu toe dachten.
En dan staat op nummer drie stressvermindering. Met name chronische langdurige stress die niet meer weggaat, is een groot probleem. Even gestrest raken is goed. Want dat maakt dat we meer actief zijn, scherpere cognitieve vermogens hebben. Als we een beetje gespannen zijn, zijn we alert.
Maar als de stress langdurig blijft, dan kan het zorgen dat wij hogere adrenaline- en cortisolgehaltes krijgen. Stresshormonen die ervoor zorgen dat we daarom minder goed slapen, en minder goed herstellen. En dat is eigenlijk een voorspeller van opnieuw heel veel psychische stoornissen. Ook van psychosestoornis.
Dus we moeten meer investeren in voeding, beweging, ontspanning en mensen helpen om daar stappen in te maken. Het is niet makkelijk om je leefstijl te veranderen, maar er zijn wel effectieve technieken voor, en die hebben wij geïntegreerd in een programma. We hebben bijvoorbeeld een leefstijlcoach, dat is een psycholoog die daar speciaal voor getraind is, die mensen zowel individueel als in een groepje helpt om op deze 3 gebieden een betere gezondheid te krijgen.
Integrale psychiatrie gaat over ook over leefstijl
Dus je zou patiënten in groepjes kunnen laten sporten met een leefstijlcoach, en dan kunnen ze meteen ervaringen uitwisselen? Een recovery groep maar dan met sporten.
Dat is precies wat wij doen. Wij hebben groepen, waarbij mensen samen gaan hardlopen, of andere vormen van sport- en spelbeweging. Daarnaast is er een groep voor informatie en verandering van voeding. En we hebben groepen op het gebied van stressvermindering. Sommige mensen doen het in een groep, sommige mensen doen het individueel. Het kan zijn dat mensen heel erg belast zijn door een verleden met bijvoorbeeld pesten, of dat ze op sociaal vlak nare dingen hebben meegemaakt. Dan is het soms beter om het individueel te doen. Het voordeel van een groep is dat mensen ook steun aan elkaar ontlenen en op ideeën komen door elkaar. Bovendien is het een stok achter de deur: ik wil volgende week wel kunnen laten zien dat ik verder ben gekomen. Dat kan ook helpen. Weten dat je niet de enige bent die ergens mee rondloopt, heft soms de eenzaamheid op.
Dus: de reguliere geneeswijzen, voeding, sport en minder stress.
Maar het begint allemaal met de basishouding: we nemen de wensen, de belangen van degene die komt voor hulp als uitgangspunt. Daar proberen we mee te starten. Vervolgens kijken we niet alleen naar wat er fout gaat, maar ook naar wat er goed gaat. En dan natuurlijk het levensverhaal.
Wat doen jullie aan het levensverhaal?
Voordat iemand voor een intakegesprek komt, sturen we een vragenlijst toe, die wij zelf hebben gemaakt. Die basishouding zit daar al een beetje in verwerkt, zoals vragen wat er wél goed gaat. We vragen niet alleen naar symptomen maar ook naar leefstijl, hoe ben jij bezig met voeding, beweging, ontspanning. We vragen naar het leven in de algemene zin. Wat iemand doet thuis, wat voor sociaal netwerk er omheen is. Maar ook: wat denk jij dat jou zou kunnen helpen? En wat is de meest optimale uitkomst die je verwacht van het gesprek dat je bij ons gaat krijgen? We vragen naar waar iemand zelf al staat. Zijn er in je levensgeschiedenis dingen geweest waar je met heel veel blijheid en trots op terugkijkt. Zijn er dingen geweest die nog steeds heel erg pijn doen of die traumatiserend zijn geweest.
Voelt iemand zich verbonden met een religie of een algemene spirituele overtuiging? We hebben in Nederland ongeveer 25% spiritueel ongebonden mensen. Die behoren niet bij één religie maar willen zich wel ontwikkelen tot een beter mens of ze willen werken aan meer geduld of compassie zodat ze minder in een conflictsituatie komen met anderen. Er zijn allerlei manieren waarop je zingeving kan uitwerken, en dat willen we ook graag weten. Als je iets heftigs meemaakt zoals bijvoorbeeld psychose of een andere psychische aandoening, dan wordt gelijk de manier waarop je in het leven staat en wat jou bezielt en wat je bezig houdt, geraakt.
Zeker bij een eerste psychose als je rond de 20 jaar bent.
Helemaal bij een eerste psychose. Want je leven is opeens in gruzelementen of in elk geval totaal veranderd. En dat vraagt om nieuwe vormen ook van zin- en betekenisgeving en dat moeten we niet vergeten. Want dat is hoop. Het biedt ook troost. En een bron om op te kunnen steunen in tijden wanneer het moeilijk of pijnlijk is.
Team behandelaars bij integrale psychiatrie
Wie werken er bij jullie, een heel groot team met allerlei verschillende soorten mensen? Of één psychiater die alles doet?
We zijn begonnen met één psychiater, dat was ik. Samen met de secretaresse. Later hebben we het uitgebreid. Er zijn mensen van een andere polikliniek bij gekomen die altijd werkten met manisch depressiviteit. Zij wilden ook meer op deze manier werken, wat wij integrale psychiatrie noemen. En nu hebben we ongeveer dertig medewerkers en we werken met bijna vijfhonderd ambulante patiënten. Maar wij hebben er heel bewust voor gekozen om een algemene generalistische polikliniek te zijn. Dus wij hebben niet één diagnostische categorie, we zijn er niet alleen voor mensen met psychose of voor angst of depressie of persoonlijkheidsstoornissen maar we doen in feite alles. Maar in het bijzonder mensen die een vraag hebben, die ligt op ons terrein van de integrale psychiatrie. Dat kan een vraag zijn om bijvoorbeeld met leefstijl te gaan werken, anders dan de groepen die er al bestaan in de ggz, het kan een vraag zijn over het gebruik van kruiden of supplementen bij een stoornis. Over de voor- en de nadelen daarvan.
Maar het kan dus ook een vraag zijn over zin- en betekenisgeving. Dan komen ze meestal speciaal bij ons. Een groep daarvan bestaat uit mensen met psychosen. Naast de dingen die ik al heb genoemd, is er natuurlijk mindfulness. Mindfulness is al wat populairder aan het worden in de ggz. Een jaar of tien geleden noemden we het alternatieve geneeswijzen. Nu is het eigenlijk regulier geworden, in ieder geval bij terugkerende depressies want daarvoor is de effectiviteit zonder enige twijfel aangetoond. De zorgverzekeraars willen het sinds dit jaar niet meer betalen voor andere indicaties omdat het daar niet volgens hun overtuiging is aangetoond.
Er is nog veel twijfel over of mindfulness goed of juist niet goed is bij psychose. Als je je heel erg concentreert op je binnenwereld, terwijl daar juist veel angst is of identiteitstwijfel of dissociatie, dan heb je kans op dat dat kan toenemen.
Zijn er andere vormen geschikt?
Een geleide meditatie zou misschien beter kunnen helpen, en ook de vormen van ontspanning die meer lichaamsgericht zijn, zoals bijvoorbeeld yoga, of een body-scan, of gewone relaxatie oefeningen, die lijken meer geschikt voor mensen die psychotisch zijn.
Mindfulness kan helpen bij depressie
Mensen die een psychose áchter zich hebben, voelen zich vaak eenzaam, schamen zich, zijn daardoor een beetje gedeprimeerd.
Er is onderzoek gedaan naar het effect van meditatie bij mensen met psychoses in een relatief stabiele situatie. De indruk bestaat dat het zou kúnnen helpen. In periodes dat er wel actieve psychose is, zou ik daar voorzichtig mee zijn en pleit ik voor een reguliere behandeling. En áls je aan ontspanning wilt werken, denk ik aan lichaamsgerichte ontspanning.
Kun je uitleggen waarom mindfulness helpt bij depressie?
We weten daar wel een aantal dingen van door onderzoek. Eén van de kanten ervan is dat wij normaal gesproken heel veel dingen op de automatische piloot doen. Dus als we bijvoorbeeld in een auto rijden en je rijdt een bekende route, dan heb je ineens zo’n moment waarop je denkt: Oh! Ben ik er al?
Blijkbaar heeft iets autonooms in ons het overgenomen en ervoor gezorgd dat we veilig zijn aangekomen. Je zou denken dat daar eigenlijk niks mis mee is. Op zich is dat ook niet een probleem. Maar veel mensen, zeker mensen die vaak een depressie hebben meegemaakt, hebben eigenlijk continu allerlei negatieve gedachtes die door hen heen gaan. Zeg maar: kerncognities. Dus centrale overtuigingen: ik ben niet de moeite waard, ik word in de steek gelaten, mensen zien mij niet staan et cetera. En als dit soort negatieve gedachtes continu vrij mogen rondstromen op die automatische piloot, zonder dat we het echt in de gaten hebben of we het kunnen veranderen, kunnen ze onze stemming naar beneden trekken. Aandachtigheid leert je dan om je bewust te worden van die stroom van gedachtes, om daar vervolgens als het ware een beetje uit te komen. Om er meer naar te gaan kijken dan dat je er helemaal mee vereenzelvigd bent. Dat je die stroom ter discussie gaat stellen in plaats van dat je het als waarheid aanneemt. Je kunt de ruimte die tussen die negatieve gedachtes in zitten, wat groter maken.
Die ruimte tussen die stroom van gedachtes die vaak negatief van aard zijn. Dan ben je minder overgeleverd aan die continue naar beneden trekkende kracht. Dat lijkt een belangrijke factor te zijn in het voorkomen van een nieuwe depressie.
Je moet dus uit je denken stappen?
Uit de continue identificatie met ons hoofd en met wat er cognitief rationeel door ons heen gaat. Heel veel oefeningen zijn er op gericht om als het ware meer in je lichaam te ervaren. Door lichaamsgerichte vormen van ontspanning en meditatie, kunnen mensen meer gaan voelen. Ze voelen meer in hun hart of in hun buik, de delen van ons lichaam die meer geassocieerd worden met de emoties. Uit het hoofd, in het lichaam. Relaxatie en meditatie zijn manieren om niet helemaal in je hoofd gevangen te zitten maar ook weer hele lijf te kunnen voelen.
Ik begrijp van verschillende mensen die hersteld zijn, dat ze erg in hun hoofd zijn gaan leven, dat ze zich hebben afgesloten voor emoties om geen pijn te voelen.
Dat klopt en wat ik beschrijf is in feite de weg terug. Als wij traumatische ervaringen meemaken, dan moeten we overleven. Emotioneel overleven. Dan kiezen we vaak coping stijlen, manieren om ermee om te gaan. Als het heel ernstig is, bijvoorbeeld mensen met een posttraumatische stress stoornis, dan zie je vaak dat een dissociatie optreedt. Een dissociatie is in feite dat lichaam en geest niet meer helemaal op één plek zijn. Het is alsof het lichaam er nog wel is maar dat ze mentaal eigenlijk afwezig zijn. Alsof ze in een shockachtige toestand verkeren om te kunnen overleven terwijl je lichaam niet weg kan, bij wijze van spreken. Dat is eigenlijk heel functioneel op het moment zelf, want het helpt jou om iets overweldigends door te maken. Maar als het heel lang blijft bestaan, en je blijft dissociëren, of je blijft eigenlijk ver weg van je emoties en van je lichamelijke beleving, dan kan het gevolg schade geven. Bijvoorbeeld dat je niet meer goed in staat bent om voor je eigen grenzen op te komen. Of om assertief te zijn. Of om te weten wanneer welke emotie in je huist en daar verbinding mee te maken.
Dat is gevolgschade van dissociatie.
Ja. Als je langdurig dissocieert, dan ben je eigenlijk mentaal niet aanwezig. Je zit in een soort shocktoestand. Dan ontstaan er op de langere termijn weer andere problemen. Dus als je mentaal afwezig bent en niet echt helemaal met lichaam en geest op één plek bent, dan ben je kwetsbaarder en kun je vaak minder goed je grenzen aangeven en voor jezelf opkomen.
Een voorbeeld. Het komt weleens voor dat vrouwen een hele gewelddadige thuissituatie hebben meegemaakt. Die komen later in een relatie waarin dat ook gebeurt, en waarbij ze eigenlijk weer hetzelfde meemaken als vroeger. Dan gaan ze scheiden, trouwen ze opnieuw, en dan blijkt het wéér het geval. Dan denk je: hoe kan het nou, dat het haar steeds overkomt? Het lijkt alsof er iets bestaat in ons, wat de ruimte biedt waardoor dat probleem weer opnieuw kan ontstaan. In de psychoanalytische psychotherapie noemen ze dat ook wel re-enactment: het opnieuw in acte zetten van de situatie van vroeger, om het vervolgens te kunnen oplossen. Want vroeger kon je het niet oplossen, maar als de situatie nu opnieuw gecreëerd is, kun je het nu misschien wel oplossen. Maar om het op te lossen moet je je daar bewust van zijn. Anders raken we daarna opnieuw getraumatiseerd door die nieuwe partner en de partner daarna. Wat er dan gebeurt, is dat we zo gewend zijn geraakt dat mensen ons domineren, of dat mensen ons fysiek heftig tegemoet treden, dat we in onszelf keren en als het ware minder onze eigen ruimte claimen en voor onszelf opkomen. En door die houding kan je soms ook weer opnieuw agressieve impulsen opwekken en stimuleren. Het is dus nodig dat je weer helemaal je eigen lichaam voelt. Dat lichaam en geest weer bij elkaar zijn en dat je je eigen ruimte claimt.
Niet je eigen grenzen kunnen stellen, ze niet voelen.
Dat kan met heel veel factoren samenhangen. Hoe je bent opgegroeid bijvoorbeeld. Het kan samenhangen met psychische klachten krijgt, dat je daardoor minder zeker van je zelf wordt. Als je minder zeker bent, dan kun je ook minder voor jezelf opkomen. Het kan met stigma te maken hebben dat mensen anders met je omgaan. Het kan heel veel oorzaken hebben en heel veel factoren spelen een rol.
Oorzaak psychiatrische stoornis bestaat meestal meerdere factoren
Er is bijna niet één psychiatrische stoornis die simpel door één factor komt, het is bijna allemaal multifactorieel en complex. Als er eerder in het leven trauma’s zijn geweest, hebben we coping stijlen ontwikkeld om ermee om te gaan. Dat kan dissociatie zijn, maar je kunt ook alcoholgebruik noemen of drugsgebruik of zelfbeschadiging, of piekeren. Het zijn allemaal manieren om te kunnen omgaan met de situatie. Manieren die een tijdlang functioneel kunnen zijn, maar als je ze blíjft toepassen kunnen ze weer andere problemen veroorzaken. Bij verslaving is dat heel evident, maar dat kan het ook zijn met dissociatie of met piekeren of bij dwangmatig gedrag of bij zelfbeschadiging. Dus we moeten eigenlijk weer terug naar de ervaring van destijds om die alsnog te verwerken en om vervolgens de coping stijl los te kunnen laten. Dat kan bijvoorbeeld met EMDR.
Denk jij dat psychose altijd wordt veroorzaakt door trauma?
Nee, dat claim ik niet. Ik denk wel dat trauma’s een belangrijke rol spelen bij alle psychische stoornissen en ook bij psychose. Ik denk dat er veel factoren kunnen meespelen.
Dat kan een bepaalde genetische of familiaire kwetsbaarheid zijn of het kan meer DNA-achtig bepaald zijn. Het kan ook te maken hebben met de manier waarop families met elkaar omgaan, dus de hele constellatie, de systeeminterventies. Maar het heeft ook te maken met wat we eten, hoe we ons gedragen, of we bewegen, de kwaliteit van onze relaties, werk, bijna alles in het leven.
Je wordt achterna gezeten door de Vereniging tegen Kwakzalverij. Waarom?
Ik vind het heel goed dat er een vereniging is tegen kwakzalverij. Ik ben zelf ook tegen kwakzalverij. Dat zeg ik ook tegen hen. We kijken alleen anders tegen de definitie van kwakzalven aan. Het lijkt alsof zij alles wat niet regulier is, verdacht vinden. En wij zeggen: alles wat niet regulier is maar wat veel mensen gebruiken en waar ze interesse in hebben, moeten we juist onderzoeken, omdat mensen er interesse in hebben. En alles wat dan effectief is gebleken, integreren in onze zorg.
Ik noemde een paar voorbeelden van leefstijlveranderingen: voeding, beweging, ontspanning, waar we nog meer mee kunnen doen dan wat op dit moment gebeurt in de ggz. Maar er zijn ook bepaalde complementaire geneeswijzen zoals een aantal kruiden en voedingssupplementen en vitamines, die in goed onderzoek effectief zijn gebleken, maar die we nauwelijks of niet gebruiken in de ggz. Ik vind dat als een goed onderzoek heeft aangetoond dat het veilig en effectief is, moet je dat kunnen doen. De Vereniging tegen Kwakzalverij vindt dat niet. En dat is de reden dat ze soms onze afdeling bekritiseren. Ik vind dat zij in hun standpunten doorschieten in hun enthousiasme om kwakzalverij te bestrijden. En dat ze daarbij het risico lopen dat ze het kind met het badwater weggooien. Ik heb er bezwaar tegen om potentieel effectieve therapieën niet toegankelijk te maken voor onze patiënten. Ik vind dat we alles moeten doen om wat potentieel zou kunnen helpen, goed te onderzoeken en dan toe te passen.
Vergoeding integrale psychiatrie
Hoe regelen jullie dat met de zorgverzekeraar. Het is moeilijk om niet-reguliere zorg vergoed te krijgen.
Een aantal dingen die wij integreren in onze behandeling zijn onderzocht en daarmee is het wat mij betreft, geschikt om toe te passen in de reguliere zorg. Als ik Sint Janskruid voorschrijf bij een patiënt met depressieve klachten of SAM-e, dat is een voedingssupplement wat je kan geven als additief middel naast een antidepressivum, dan is dat gewoon goede zorg. Dat doen we binnen de DBC, zoals we ook medicamenten voorschrijven.
Waar stop je het hardlopen in de DBC?
Hardlopen is gewoon een interventie die nog steeds uit de DBC’s wordt vergoed want het is bewezen effectief en daarmee een onderdeel van onze zorg. Het is wel zo dat de ziektekostenverzekeraars tegenwoordig een zogenaamde dynamische lijst hebben samengesteld, met interventies die nog wel vergoed mogen worden, en die heeft er onder andere toe geleid dat wij mindfulness niet meer mogen toepassen buiten recidiverende depressies om. Dat deden wij jarenlang wel. En dat deden wij ook in het kader van onderzoek. We zijn dus zelf onze eigen interventies aan het onderzoeken op effectiviteit.
We zijn ook aan het kijken of mindfulness bij angst kan helpen, of bij andere psychische stoornissen. We moeten de kosten van deze therapieën nu zelf dragen als afdeling. We willen ons aanbod niet afhankelijk maken van het grillige beleid van zorgverzekeraars. We willen graag vanuit onze eigen visie toepassen wat we denken dat zinvol is, waarvan we het zelf zien en waar we ook enig wetenschappelijk bewijs voor hebben. En als het enigszins kan, gaan we daarmee door. Natuurlijk kan het zijn, als er steeds meer geschrapt wordt, dat we moeten herbezinnen. Maar vooralsnog gaan we door met mindfulness, ook buiten recidiverende depressies om.
Hoe denk je over complementaire medicatie bij psychose-gevoeligheid?
Binnen ons centrum onderzoeken we het effect van complementaire geneeswijzen bij angst en depressie, zoals bijvoorbeeld Sint Janskruid, een aantal vitamines en voedingssupplementen. Op een gegeven moment kreeg ik steeds meer mensen met psychose-gevoeligheid die mij vroegen of ik daar ook iets tegen had. Omdat ik die vragen niet goed kon beantwoorden, ben ik toen de literatuur ingedoken samen met mijn collega’s. We hebben gezocht naar alles wat kan helpen op het gebied van complementaire geneeswijzen, vooral in een pilvorm. Dus complementaire medicatie bij psychose-gevoeligheid. We hebben toen meer dan drieduizend hits gekregen in alle zoekmachines. Die hebben we vervolgens allemaal moeten doorpluizen en in kaart gebracht. Het heeft geleid tot honderdtien randomized clinical trials van een goeie kwaliteit, die we met een bepaald scoringssysteem hebben aangegeven. En alleen de randomized clinical trials met een drie of hoger, mochten meedoen.
Na een speciale selectie, bleven er honderdtien middelen over voor psychose-gevoeligheid, en die zijn in te delen in een aantal groepen. Nu blijkt dat er een aantal voedingsstoffen zijn, bijvoorbeeld glycine, die als toevoeging aan een antipsychotica een duidelijke verbetering laten zien, bijvoorbeeld op negatieve symptomen. Hetzelfde geldt voor vitamine B6 bij sommige bewegingsstoornissen als gevolg van de antipsychotica. Het geldt ook voor ginkgo biloba. Dit kruid lijkt als additief middel, naast antipsychotica een toegevoegd effect te hebben.
Volgens mij is de tijd rijp om dit, begeleid door onderzoek uit de praktijk, verder te gaan onderzoeken. Bijvoorbeeld met de tijdreeksanalyses. Dat doen wij al een tijdje op onze afdeling. Dan gaan we heel specifiek bij één patiënt kijken: als we bij jou veranderingen aanbrengen, elke dag, op een aantal dagboekvariabelen gaan meten, en dan eens kijken na bepaalde tijd wat heeft geholpen. We willen dat nu gaan doen met glycine en wellicht ook een van de andere stoffen die ik net noemde. In het bijzonder ook de ontwikkeling rondom de traditionele Chinese geneeswijze. Op dit moment heeft ‘Science’, het nummer één wetenschappelijke tijdschrift van de wereld, een drieluik over traditional Chinese geneeswijzen. En het lijkt dat een aantal van de Chinese kruidenpreparaten effectief zijn voor een aanvulling op antipsychotica bij psychose-gevoeligheid. Dus wij willen het ook verder gaan onderzoeken. Ik wil ook benadrukken dat ik mensen aanraad niet zelf te gaan experimenten. Ook van de stoffen die ik hier noem, moet je zeker weten dat je een goed preparaat hebt. Bovendien kunnen sommige stoffen ook interacties en bijwerkingen geven, net zoals medicatie. Zelf aanrommelen is niet verstandig en kan problemen geven. Dus mijn advies altijd: doe het samen met iemand die daar verstand van heeft, of met de huisarts of met de psychiater of desnoods een second opinion bij ons, maar zorg ervoor dat je een goed advies krijgt wat wel en niet kan. Complementaire medicatie is een interessant gebied wat nu meer aandacht krijgt en waarvan ik denk dat het echt kan helpen. Ik zie het als het beste van twee werelden tussen reguliere medicatie en complementaire medicatie. Minder bijwerkingen en wellicht ook minder symptomen.
Reductie van bijwerkingen. Is dat in percentages uit te drukken?
Er zijn nog geen duidelijke percentages bekend. De onderzoeken zijn nog maar vrij recent en moeten nog herhaald worden, voordat er verdergaande conclusies aan verbonden kunnen worden. Dus ik kan nu niet zeggen hoe groot het effect precies kan zijn, maar het is groot genoeg, om er aandacht aan te besteden en het verder te onderzoeken.
Rogier Hoenders, psychiater, Centrum voor Integrale Psychiatrie, Groningen
Meer informatie:
Websites:
Video’s
- Ikonhuis: Zingeving in de zorg – 18 Januari 2015
- NOVA: Alternatieve behandelingen voor depressie – maart 2010:
- You Tube: Interview Rogier Hoenders – oktober 2011
Radio:
- Radio 5 NTR: De kennis van nu – 31 Januari 2014
Geef een reactie