Beste dokter,
Graag zou ik uw advies willen over mijn huidige behandeling met fluoxetine vanwege een dwangstoornis (OCD).
Ik heb ongeveer vijf jaar lang dagelijks 20 mg fluoxetine gebruikt. Dit werkte over het algemeen erg goed. Ik functioneerde prima, zowel privé als op mijn werk, en had relatief weinig last van mijn dwangstoornis.
Wel merkte ik dat bij heftige triggers of stressvolle gebeurtenissen de dwang weer sterk kon opspelen. Ik verviel dan in piekeren, analyseren, vermijden, controleren en geruststelling zoeken.
Mijn huisarts adviseerde om de fluoxetine te verhogen naar 30 mg, eventueel later naar 40 mg. Omdat ik in het verleden bij hogere doseringen van andere antidepressiva veel angst en onrust heb ervaren, wilde ik voorzichtig beginnen met 30 mg.
Mijn huidige situatie:
Ik gebruik inmiddels vijf weken gemiddeld 30 mg fluoxetine per dag. Helaas ervaar ik momenteel behoorlijk veel angst, lichamelijke onrust en aanhoudende dwanggedachten. De behoefte om antwoorden te zoeken en geruststelling te krijgen is erg sterk. Ik probeer dit te verdragen maar dat is extreem zwaar, dwang blijft ingangen vinden
Ik begrijp dat bij OCD soms hogere doseringen fluoxetine nodig zijn en dat het 8 tot 12 weken kan duren voordat het volledige effect goed beoordeeld kan worden. Toen ik jaren geleden voor het eerst met fluoxetine begon, duurde het bij mij ook ongeveer acht weken voordat ik duidelijk verbetering merkte.
Omdat er geen capsules van 30 mg beschikbaar zijn, gebruik ik momenteel afwisselend 20 mg en 40 mg per dag. Mijn huisarts geeft aan dat deze wisselende dosering mogelijk bijdraagt aan mijn klachten en adviseert een constante hogere dosering.
Voor zover ik begrijp heeft fluoxetine echter een lange halfwaardetijd, evenals de actieve metaboliet norfluoxetine, waardoor de bloedspiegel bij afwisselend 20/40 mg relatief stabiel zou moeten blijven.
Mijn vragen aan u:
Is het medisch gezien verantwoord om afwisselend 20 en 40 mg fluoxetine te gebruiken, gezien de lange halfwaardetijd, of heeft een vaste dagelijkse dosering van 30 mg duidelijk de voorkeur?
Kan het na vijf weken op gemiddeld 30 mg nog aanzienlijk beter gaan werken, bijvoorbeeld in week 8 tot 12?
Is het verstandig om 30 mg eerst voldoende tijd te geven, of zou u bij mijn huidige klachten eerder adviseren om naar 40 mg te verhogen?
Kan de huidige toename van angst en lichamelijke onrust nog samenhangen met de dosisverhoging, of wijst dit eerder op onvoldoende behandeling van de OCD?
Als 20 mg jarenlang goed heeft gewerkt maar bij sterke triggers onvoldoende bescherming bood, is het dan aannemelijk dat 30 of 40 mg op langere termijn meer stabiliteit kan geven?
Mijn belangrijkste doel is om weer de stabiliteit te bereiken die ik jarenlang op 20 mg heb ervaren, maar dan met minder terugval bij triggers. Daarnaast probeer ik actief mijn dwanghandelingen, zoals analyseren, controleren en geruststelling zoeken, te verminderen.
Ik hoor graag hoe u hier vanuit uw expertise naar kijkt.
Met vriendelijke groet,
W.
Antwoord
Dag W.,
Dank voor je uitgebreide en gedetailleerde bericht. Wat je beschrijft is denk ik hoe de meeste mensen hun OCD-klachten ervaren: het is een ‘chronische’ klacht waar je meer vat op kunt hebben, maar die ook weer kan opspelen als je zelf meer onder druk staat. Dat is overigens soms best een geruststellende gedachte (dat is wellicht een verkeerde formulering bij OCD, maar goed) dat je het ook kunt zien als een ‘kwetsbaarheid’ zoals iedereen er een heeft. Die meebeweegt naargelang je draagkracht of draaglast verandert. Wat ik er mee bedoel te zeggen is: hoe naar het nu ook is, het wordt ook weer anders, zonder afbreuk te doen aan je situatie overigens. De lijdensdruk die OCD geeft is een van de grootste vergeleken met lijdensdruk bij alle psychische klachten.
Goede vragen ook. Ik ga ze even puntsgewijs beantwoorden.
1. Hoe zit het met 30 mg?
Je punt klopt. De halfwaardetijd is zó lang, dat je prima afwisselend 20 en 40 kunt gebruiken. De fluctuatie in je bloedspiegel is vermoedelijk minimaal. Er zijn overigens ook ‘dispengeerbare tabletten’. Dat wil zeggen: op te lossen in water (of alles met water, maar yoghurt lost minder handig op dan water zelf). Dus je kunt ook 1,5 tablet van 20 mg dispengeerbare tablet nemen. Of dat handiger is, is een kwestie van uitproberen.
2. Hoe zit het met de ‘inwerktijd’?
Goed punt. Het standaardantwoord is meestal dat bij dwang (a) hogere doseringen nodig zijn en (b) je langer moet wachten. Tegenwoordig is ook een gedachte dat die hogere doseringen wellicht het gevolg zijn van het feit dat je langer moet wachten, maar dat er vroeger in de tussentijd dan gewoon doseringen verhoogd werden. Dus dat een hogere dosering het ‘bijproduct’ is van langer wachten, omdat voorschrijvers merken ‘het werkt niet, ik verhoog’. Het is geen uitgemaakte zaak. Als je mijn ervaring vraagt: beide, het is niet op voorhand uit te maken.
3. Kan het verergering van OCD geven?
Elke SSRI kan verergering van angst geven. Om eerlijk te zijn herken ik dat heel goed, maar een toename van OCD-klachten zelf niet per se. Wel op deze manier: áls je er meer gespannen van wordt in het begin, zal elke klacht daar in het begin erger van worden. Dat gaat vaak toch wel liggen met een paar weken. Het enige wat ik zelf aan je zou vragen is of je een voortdurend onrustig gevoel hebt, alsof je niet stil kunt zitten, moet bewegen, waarbij dat een heel naar onrustig gevoel geeft. Dat kan zijn wat ‘acathisie‘ heet: bewegingsonrust door medicatie. Als je dat eerder nooit bij hogere doseringen fluoxetine hebt gehad, is het niet heel waarschijnlijk.
4. Verhogen of wachten?
Dat is het punt waar ik het hierboven ook even over had. Ik kan daar geen hard advies over geven. Als je dwang heel erg is en de huidige spanning enigszins te tolereren, is 40 mg een optie. De gedachte is dan: als 40 mg beter werkt dan weet je het meteen. Kun je altijd nog later proberen lager te zitten. Maar als die ‘haast’ er niet is, is wachten een prima optie.
5. Op lange termijn meer stabiliteit?
Een terechte vraag, ik snap hem. Het gaat dan om (a) de vraag of hoger beter werkt en (b) wat de verhouding is tussen werking en bijwerkingen. Er is bij fluoxetine wel data – waarbij die eerdere kwestie over langer volhouden en dezelfde dosering gebruiken of eerder ophogen onbeslist blijft – dat tot 40 mg de reactie op OCD-klachten toeneemt, en daarna niet meer. Het verdragen van fluoxetine neemt dan weer af met hogere doseringen: meer bijwerkingen.
Ik snap je vragen overigens goed, en het is makkelijk praten voor iemand die niet geplaagd wordt door dat voortdurend rondmalen van ‘open punten’ waar nooit ‘100% zekerheid’ voor te vinden is, maar hooguit iets als ‘goed genoeg’ en ‘vermoedelijk’. Dat is ontzettend naar, maar tegelijkertijd ook precies het probleem rond OCD. Ik weet niet hoe je behandeling eruit heeft gezien, maar psychotherapie in de vorm van exposure met responsepreventie is minstens zo effectief als medicatie, en hoort eigenlijk wel bij elke behandeling.
Sterkte, alle goeds,
Thijs
Disclaimer
Bespreek eventuele verandering van medicatie of andere aspecten van je behandeling altijd eerst met je voorschrijvende arts
Ga niet alleen dingen zitten veranderen, dat is niet de bedoeling van de adviezen van de experts van PsychoseNet. Bedenk je dat de adviezen van experts altijd van algemene aard zijn – je kunt ze niet zonder meer op jezelf van toepassing achten, dat kan pas na overleg met je behandelaar of huisarts. Onze expert heeft je immers niet persoonlijk onderzocht.
Beantwoord door: Thijs van Oeffelt op 26 oktober 2026
