‘Je neemt een stukje over, om de psychiatrische toestand te kunnen behandelen. Maar je neemt iemands leven niet over. We beginnen steeds meer te beseffen dat die opname maar een klein stukje is. En dat je moet blijven vragen, waar die patiënt ook zit, en hoe erg hij ook in de war is: wat wil je? Wat vind je prettig? En wat wil je per se níet?’
Laura van Goor, psychiater bij een crisisdienst en een gesloten acute opname-afdeling.
Laura, je bent psychiater. Je werkt onder meer op een crisisdienst, en op een gesloten acute opname-afdeling. Wanneer is het nodig om dwang te gebruiken, bij een opname?
“Dat is een hele goeie vraag. En daar is geen één antwoord op. Want het is namelijk niet zo dat het óf het een óf het ander is. Je ziet dat dit verandert in de loop van de tijd. Vroeger keek men of er een acuut ernstig gevaar was. Dan gingen we niet meer met iemand in gesprek want dat kon dan niet. We moesten de behandeling dan overnemen omdat iemand niet meer in staat is zelf na te denken of zelf beslissingen te maken of zelf nog iets aan te geven wat van belang is. Dan namen wij het volledig over. Dat doe je dan met een wettelijke maatregel. En dan gingen we behandelen. En als iemand weer behandeld was, pas dan ging je dat gesprek weer aan. Over wat iemand zou willen en wat iemand niet zou willen.
Dáár zie je gelukkig een verschuiving in. We kijken nog steeds of iemand een acuut gevaar vormt voor zichzelf of voor zijn omgeving. Maar we kijken ook verder: wat houdt dat gevaar dan in? Wat doet iemand zichzelf aan, dingen die iemand in zijn leven heeft opgebouwd, is iemand zijn werk aan het verliezen, in hoeverre is familie betrokken, raken die soms uitgeput. In hoeverre is iemand heel veel geld aan het uitgeven, onverantwoorde dingen aan het doen, gevaarlijke dingen aan het doen. Dan nóg ga ik met iemand in gesprek en ga ik kijken of ik kan behandelen door medicijnen te geven, en misschien dagelijks langs te komen. Medicijnen zijn mijn ding, maar je kan ook psychotherapie geven, er zijn andere manieren. Waar het om gaat, is dat je in contact gaat om te kijken of je iemand kan behandelen. Maar er zijn momenten dat het echt niet meer lukt. Zo’n moment, dat je iemand ziet lijden, dan hebben we de medische verplichting om iemand te behandelen.
Dat moet je heel zorgvuldig doen, en daarvoor moet je ook een collega vragen. Je mag dus niet in je eentje zo’n beslissing vanuit betrokkenheid nemen. Dus je vraagt een collega wat hij ervan vindt. Die moet dat voorleggen aan de burgemeester. Dan komt er op een gegeven moment een rechter die dat gaat toetsen of de procedures kloppen. De patiënt krijgt een advocaat en dan wordt beslist of iemand inderdaad tegen zijn zin, wordt opgenomen. Meestal gaat het om een opname.
Wat ook anders is, dat we tegenwoordig vinden dat we, ook als iemand tegen zijn zin is opgenomen, in gesprek moeten blijven.”
Ook bij dwangopname moet je in gesprek blijven
“Dus eigenlijk neem je een stúkje over, voor dat stukje behandeling waarin de psychiatrische toestand speelt, maar je neemt iemands leven niet over. We beginnen steeds meer te beseffen dat die opname maar een klein stukje is. En dat betekent dat je te allen tijde, dus waar die patiënt ook zit, en hoe erg in de war die ook is, dat je moét blijven vragen: wat wil je? Wat vind je prettig? Wat wil je per se níet? En soms hebben mensen daar helemaal geen ruimte voor of die kunnen bij wijze van spreken alleen maar slaan omdat dat toch nog de enige ruimte is die ze voelen, maar zelfs dán blijf je in gesprek. Je blijft in gesprek, soms tot in de separeer, wat hele nare plekken zijn, maar je blijft zeggen: wat kunnen we voor je doen? We komen straks weer terug en dan gaan we het nog een keertje vragen, wat zou je willen, wat zou je wensen.
Een groot verschil met vroeger is, dat we toen dachten: bij en dwangmaatregel, hoef je ook niet meer in gesprek te gaan. Heel zwart-wit gezegd. Nu zeggen we: de dwangmaatregel is er, maar dat ontslaat je niet van de plicht in gesprek te blijven met iemand over wat er wel kan en wat er niet kan. Bovendien heb je ook de verantwoordelijkheid tot het behandelen.
Dat is de opname, maar dan ben je natuurlijk niet klaar want iemand wordt niet beter van een opname. Iemand wordt beter van een behandeling. En als iemand op een opname zit dan kan je wel zeggen dat hij medicijnen moet nemen, maar als de patiënt dat niet wil… Dat kun je niet weken laten gebeuren want daar heb je niet zoveel aan. Dus dan komt de volgende dwang. Als je echt ziet als de arts dat iemand lijdt, dan heb jij ook de plicht om dat te behandelen. Je kunt best een tijdje observeren maar dat kan niet eindeloos duren. We blijven natuurlijk in gesprek. Maar los daarvan, kun je iemand gaan behandelen, tégen iemands zin, als dat nodig is”.
Als iemand gedwongen is opgenomen, maar hij of zij vindt het grote onzin en weigert elke medewerking. Wat dan?
“Dan ga ik ervan uit dat iemand ook echt in de war is, want daarom is iemand gedwongen opgenomen. Dan vraag ik een dwangmedicatie aan, bij mijn geneesheer-directeur. Als ik vind dat iemand zó in de war is, en ik denk dat antipsychotica, want dat zijn het meestal, deze cirkel kunnen doorbreken, dan ga ik iemand medicatie tegen zijn zin geven”.
En hoe gaat dat dan? Met een injectie?
“Dat gaat met een injectie. Maar daar gaat een hele procedure aan vooraf. Ik ga het vertellen en de patiënt krijgt op papier wat er aan de hand is en wat ik vind dat we moeten doen. Hij mag een protest indienen, dan komt er een patiëntvertrouwenspersoon en er komt een klachtencommissie om het te toetsen. De patiëntvertrouwenspersoon en de klachtencommissie komen dan tot de conclusie of iemand dwangmedicatie moet krijgen. Vroeger gebeurde dit minder maar nu vinden we dat je iemand wel kunt opnemen maar daar wordt iemand niet beter van. Iemand wordt uiteindelijk beter van de behandeling die je hem geeft”.
Dus iemand wordt niet meer door zes mensen tegen de vloer gedrukt?
“Dat kan nog steeds. Want iemand kan natuurlijk blijven weigeren. Zeker als jij in je hoofd hebt zitten dat mensen je écht willen vermoorden, dan kan die kracht zó sterk zijn…
We zijn verplicht om met iemand in gesprek te blijven. Continu uitleg blijven geven, waarom, wat en hoe. En dit blijven herhalen. De meeste mensen leggen zich er op een gegeven moment bij neer en zeggen: nou ja, ik weet dat jullie anders met z’n zessen op me gaan liggen dus nou, doe maar. Het gaat om het omslagpunt waarop je weer contact krijgt en kunt vragen of we het op een andere manier gaan oplossen. In verreweg de meeste gevallen kán je dat op een andere manier gaan oplossen en vóelt iemand dat z’n concentratie en z’n aandacht weer beter worden. Want als jij van alles in je hoofd hoort en ziet, dan héb je ook niet de aandacht en concentratie om na te denken hoe je beter moet worden. En op het moment dat die aandacht en die concentratie er weer zijn, kun je ook weer gaan nadenken wat je wil en wat er moet gebeuren. Dan kan je weer duidelijker keuzes maken. Vrijwillige keuzes. Want wij sturen iedere keer weer op die vrijwilligheid”.
Van belang dat er altijd iemand naast de patiënt blijft staan
Wil dat zeggen dat zo’n gedwongen behandeling nu ook minder traumatiserend is?
“Pfff… ik denk dat het altijd ontzéttend ingrijpend is. ‘Traumatiserend’ vind ik een heel moeilijk woord. Wat voor de één een trauma is, hoeft dat voor een ander niet te zijn. Maar het is áltijd heel ingrijpend. Überhaupt is het hebben van een psychose héél ingrijpend. Voor de patiënt. Voor de omgeving. Voor iedereen. Als je dan ook nog eens tegen je zin in wordt opgenomen.
Her is dan absoluut vreselijk belangrijk dat er continu mensen bereikbaar blijven die naast je blijven staan en met je in gesprek blijven. De stap naar dwangmedicatie of geen vrijheden, dat zijn relatieve stappen op het moment dat je iemand naast je hebt staan, die het je blijft uitleggen”.
En is er genoeg personeel om altijd naast iemand te blijven staan?
“Niet altijd. Daar organiseren we nog niet op. In Nederland zijn we bezig geweest met controleren en beheersen. Daar zitten ook voordelen aan. Vooral dat de dingen die je doet toetsbaar zijn. Maar er zit ook een andere kant aan, dat je eigenlijk wil dat al het personeel dat er is, naast een patiënt staat. Daar moet een verschuiving plaatsvinden, daar moeten prioriteiten worden gesteld. Dat moeten we gezamenlijk doen want dat kan een kliniek, of crisisdienst, of een ambulant werkend team niet alleen. Dat betekent dat je korter probeert op te nemen, zodat je ook intensievere zorg kán bieden, je kan concentreren. Maar dat zijn allemaal bewegingen die nu gaande zijn”.
Zijn er hele grote verschillen tussen instellingen wat betreft beleid en hoe ze dat doen met gedwongen opnames?
“Nee. Er is een vaste regelgeving waar we in heel Nederland aan moeten voldoen. Daar voldoen we ook aan. Maar die vinden we onvoldoende. Er komt ook een nieuwe wet aan, waarin de rol van de familie en de betrokkenen veel groter wordt. Dat noemen we de high intensive cares in de psychiatrie. Door hen in te zetten, verbeter je de zorg. Je kunt dan mensen die echt vreselijk erg in de war zijn en bijvoorbeeld gesepareerd moeten worden, veel meer een-op-een begeleiding geven. En de rest, de mensen die minder in de war zijn, die kun je dan wat lagere zorg geven. Je kijkt dan of je met behulp van dat netwerk op een andere manier begeleiding kunt geven. Ik denk de ambulante behandelaren daar een rol in kunnen spelen, maar ook ervaringsdeskundigen”.
Laura van Goor, psychiater bij een crisisdienst en een gesloten acute opname-afdeling.
Meer lezen over opname?
Geef een reactie