Main content

Waar men het in de GGZ over ‘diagnoses’ heeft, worden meestal ‘classificaties’ bedoeld. Psychiater Remke van Staveren legt in haar blog uit wat DSM-classificaties zijn, waarom we ze gebruiken en welke nadelen er aan kleven.

Onlangs overwoog ‘Karel’ om via de rechter van zijn diagnose af te komen. Het stigma manisch-depressief belemmerde hem destijds bij het vinden van een baan. Zelfs nu, nu hij ruim 10 jaar geen klachten meer heeft en fulltime werkt, zit hij nog gevangen in de DSM. ‘En met mij een heleboel mensen’.

Mijn ervaring is dat zo’n classificatie, en de diagnose die daaraan is vastgeplakt, mij juist meer naar beneden heeft gedrukt. Omdat dit mij geen uitzicht geeft op herstel. Mensonterend, als je het mij vraagt!”, aldus Karel.

De rechter. Om van een diagnose af te komen. Hoe heeft het zover kunnen komen?

De diagnose waar Karel op doelt is een classificatie volgens de DSM. DSM (voluit: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) is een classificatie systeem voor psychische stoornissen, zoals de ICD (International Classification of Diseases) dat ook is, maar dan voor alle ziekten, inclusief psychiatrische stoornissen.

De DSM is dus geen – what’s in a name – ‘diagnostisch handboek’ of ‘de bijbel van psychiaters’. Zoals de ICD ook geen bijbel van internisten is. Sorry, dat moest er even uit 😉

Het punt is dat psychiatrie geen exacte wetenschap is. We baseren onze diagnoses niet op meetbare feiten, zoals een cardioloog aan een ECG kan zien of de patiënt een hartaanval heeft gehad en een IC-arts aan de hand van de zuurstof saturatie een COVID patiënt naar de IC laat gaan. In de psychiatrie moeten we het doen met wat de cliënt en zijn naasten ons vertellen en met wat we zien. Waar heeft hij last van? Wat is zijn verhaal? Wat merken we aan zijn gedrag?

Dat is, op z’n zachts gezegd, behoorlijk vaag.

Een classificatie is geen diagnose

Classificeren betekent zoeken naar het best passend label. Heeft de cliënt last van terugkerende psychoses? Dan voldoet hij misschien wel aan de criteria voor 295.90: schizofrenie. Heeft hij daarnaast ook nog eens sterk wisselende stemmingen? Check! We bladeren snel door naar 295.70: schizoaffectieve stoornis. Dat de cliënt veel klachten heeft, in zijn jeugd ernstig verwaarloosd is, op school gepest werd, dagelijks blowt, net gescheiden is en ook nog eens zijn werk en huis dreigt kwijt te raken, vertelt het label niet. Ook niet hoe het nu verder moet. Daarvoor dient de behandelaar een beschrijvende diagnose te maken.

Waarom dan toch classificeren?

Laten we beginnen met de twee voordelen. Dankzij de DSM zijn we in staat wereldwijd wetenschappelijk onderzoek te doen naar psychische stoornissen. Waar ook ter wereld, iedereen spreekt dezelfde ‘DSM-taal’. Dat onderzoek is hard nodig. Daarnaast blijkt de DSM handig om de zorg via een DBC (diagnose-behandel code, ook al zo’n verwarrende term) vergoed te krijgen. De DSM is dus ook een kassabon voor de zorgverzekeraar.

Maar ja, je zal maar geen klachten meer hebben en nog steeds ‘gevangen zitten in de DSM’!

De DSM-classificatie kent drie grote nadelen:

Het eerste nadeel is dat een classificatie de schijn heeft van een kant-en-klare verklaring voor iemands klachten of disfunctioneren. Loopt de cliënt vast in zijn leven? Wat wil je, met een schizoaffectieve stoornis! Poeh, poeh, nou, nu snappen we het zeg. Dat vertelt Karel ook: “Nu weten waar het aan ligt, zei iedereen toen tegen me.” Terwijl een classificatie juist helemaal niets verklaart!

De DSM is een label, niet meer en niet minder

Ik kan me niet concentreren want ik heb zo’n last van mijn ADD.” Eh… ja, dus?! Eigenlijk zeg je dat je je niet kunt concentreren omdat je je niet kunt concentreren. Want dat is wat ADD betekent: Attention Deficit Disorder. Het klinkt super geleerd zo’n Engelse afkorting, maar ADD betekent alleen maar dat je meer dan gemiddeld moeite hebt met je concentreren. Dat is knap lastig, maar nog geen aantoonbare hersenziekte.

Het tweede nadeel is dat een classificatie medicalisering in de hand werkt. Aan een bepaalde classificatie zijn wetenschappelijke richtlijnen en GGZ-zorgpaden gekoppeld. ADD? Check! Op naar een ADD-Centrale. Een schizoaffectieve stoornis? Check! Snel een antipsychoticum en een stemmingsstabilisator instellen (zware medicijnen met zware bijwerkingen) voordat de patiënt verder ‘decompenseert’. Even een disclaimer tussendoor: medicatie kan goed helpen, mits met mate gebruikt en tijdelijk voorgeschreven, niet voor het leven.

Stigmatisering

Tot slot werkt een classificatie (zelf)stigmatisering in de hand. Een psychiatrische diagnose wordt, anders dan een somatische diagnose, al heel snel heel persoonlijk. Het raakt aan wie je bent. Het maakt gevoelsmatig uit of je ‘schizoaffectief’ bent of ‘diabeet’. Voor je het weet zet je jezelf weg: ‘Zie je wel, ik kan ook niets goed doen. Ik ben gek. Ik heb een schizoaffectieve stoornis.’ Of doen anderen het wel, vaak met de beste bedoelingen: ‘Hoe kunnen we je serieus nemen? De ene keer ben je manisch, dan weer depressief, of heb je soms weer een psychose?

Hoe gaat het nu verder met Karel en zijn voornemen om via de rechter van zijn DSM-classificatie af te komen?

Volgende week kun je de blog lezen waarin ik laat weten op welke 5 eenvoudige manieren we de DSM-ificering van de maatschappij kunnen tegenaan (zonder daarvoor naar de rechter te hoeven stappen).


Remke van Staveren is als herstelondersteunende psychiater werkzaam voor BuurzorgT, auteur van diverse boeken en zet zich in voor Buro HOP: advies, coaching en trainingen rondom herstelondersteunende zorg. 

Deze blog werd eerder door Remke gepubliceerd op LinkedIn.

Meer van Remke:

Photo credit: Remke van Staveren
  • Deel deze pagina:

Reacties:

  1. Hoi,

    De twee blogs waren absoluut zinvol en hoopvol voor zowel hulpverleners als cliënten maar de eerste blog heeft een open einde..

    Er werden stellige uitspraken door jou geschreven waar uitvoerig op gereageerd, lees gedebatteerd werd, maar ik lees helaas nog geen (aanvullende) informatie over de betogen. Op een korte overweging na.

    Ik vind dit jammer omdat juist de dialoog over de afschaffing van de DSM de vooruitgang in gang zet !
    Dit maakt dat andere lezers zich gemakkelijker voelen om óók hun ideeën te plaatsen. Hoor en wederhoor

    Wellicht is de blog opgezet als eye opener zodat een ieder zijn licht er over mag laten schijnen, maar blijf je eigen licht volgen en over wederhoor gesproken..

    .. ik citeer,

    “Hoe gaat het nu verder met Karel en zijn voornemen om via de rechter van zijn DSM-classificatie af te komen?”

    Gaan we het ooit weten ?
    Stel dat de rechter wellicht wél op de stoel van de hulpverlener is gaan zitten.

    Alles bij elkaar genomen roept het toch wat vragen op.

    Allard.

  2. Een beschrijvende diagnose werkt. Dat beschrijft psychiater Remke mooi. De voordelen die ze benoemt zijn echter een drogreden en een mooi voorbeeld van het dogma DSM. Binnen de GGZ werkt het (voor professionals), maar buiten de GGZ niet… Daar maakt een persoon bewust of onbewust altijd zijn diagnose waar, want een psychiatrische stoornissen (ik dacht dat het Mia Leijssen was die aangaf dat meer dan 80% ervan psychosociale stoornissen betrof) zijn feitelijk ‘reactiestoornissen’ met een achtergrond. En daar een naam aan geven schetst een frame. Het frame komt overeen met het gebied waar iemand eigenlijk niet moet zijn, maar dat werkt als ‘een roze olifant’: dezelfde reactie als de situatie beschrijft, in dit geval een reactiestoornis. Bijzonder dat ze in de GGZ nog géén rekening houden met wat taal doet. Hebben ze het niet door (of is dit het businessmodel) vraag ik me vaak af?
    O.a. de Thomas-regel is hierop van toepassing afgeleid van de studie van socioloog William Thomas. Het Thomas-theorema is een fundamenteel begrip uit de sociologie dat weergeeft dat wanneer mensen situaties als werkelijk definiëren, die situaties werkelijke gevolgen hebben. De definitie van de situatie is dus van invloed op het handelen.
    Taal gebruiken om een pakket aan symptomen te duiden is dus niet alleen een drogreden, maar een gevaarlijk psychologisch spel wat mensen beperkt. (Dat mentaal én fysiek hierin dicht bij elkaar liggen schreef Mandela al uitgebreid over.)
    Wanneer iedereen weet in de wetenschap dat 295.70 een bepaald pakket of palet aan symptomen inhoudt dan hoeft daar geen naam bij en kan men toch de kassabon inleveren bij de zorgverzekeraar. En Karel was dan 10 jaar terug al geholpen. Dat Karel het in zijn eentje niet gaat winnen bij de rechter tegen ‘een naam’ die ze hem geven lijkt me voor iedereen duidelijk. De issue is meer: moet Karel eerst zónder problemen én diagnose komen, voordat zijn probleem van de afgelopen 10 jaar verholpen wordt? Bijzonder, want méér dan 10 jaar terug werkte het al averechts. En dat verandert blijkbaar alleen als iedereen een stem krijgt in het proces (waar nu de psychiater het professionele frame schetst mét naam binnen de GGZ, vanuit het dogma DSM en de media het buiten afmaakt).

    1. Hoi Max

      Ik zou graag specifiek in willen gaan op je phrase ” de kassabon inleveren” en de rechtzaak.

      Ik heb hier een vraag bij omdat ik niet goed duidelijk krijg waar je op doelt ..

      Knelt de schoen volgens jou bij een grote groep mensen met dezelfde klachten die massaal onder één noemer worden geclassificeerd ?
      krijgt de GGZ zóveel cliënten ter beoordeling dat dit een “normaal” gewoongoed is geworden ?
      Wat ik weet is dat Tijd schaars is geworden voor psychiaters en dat resultaat telt. Het hele proces vanaf intake tot aan de herstelperiode mag niet langer dan één x aantal maanden, lees behandelingen, in beslag nemen.

      De diagnose stellen, stigma in de hand werken, is mi een noodzakelijk kwaad geworden om de cliënt in ieder geval binnen te houden. De voorlopige diagnose, al is het voor een grote groep cliënten, kan gedurende de behandeling toch altijd gewijzigd worden.

      Aangaande de persoon in de rechtzaak, en óf hij zijn gelijk haalt…
      Áls hij het al haalt, doelend op de energie die het hem kost, dan hangt het van zoveel factoren af wat de rechter oordeelt. Ik heb het aan den lijve ondervonden en ik kan je vertellen dat de rechter denkt en handelt in de tijdsgeest van TOEN, en niet wat het met hem doet in het hier en nu.
      Het is voor de rechtzaak alléén relevant of er aantoonbare aanwijzingen zijn dat hij op een ongegronde manier geclassificeerd is, met álle bewijsstukken van dien.

      Ik ben benieuwd naar de afloop !

      Allard

      1. Hoi Allard,

        De schoen knelt allereerst bij de noemer, want ‘reactiestoornissen’ zijn een stoornis in reactie op iets. En een term weergeven geeft een reactie. Iemand past zich aan, vlucht ervoor weg of gaat de strijd aan. Eindelijk is bij mij autisme vastgesteld, roept iemand. En wat nu zonder deze term? Zou diegene er niet beter aan doen alleen te kijken naar de achterliggende symptomen mét een professional? Want het label autisme uitdragen werkt dezelfde projectie in de hand; waarmaken in reactie op anderen.

        Een jong kereltje zegt zonder dat ik zijn naam ken bij ons aan tafel: ik heb ADHD. Ik kan erg druk worden. Ik zeg: wij hebben allemaal een roepnaam, hoe heet jij? Goed, dan noemen we elkaar voortaan zo en hoor ik niet meer die afkorting. Het jongetje is nóóit druk geworden bij ons in huis. Natuurlijk zal het jongetje problemen ervaren in een andere context en is het helpend dat het jongetje leert om met zijn symptomen om te gaan, maar de symptomen die de psychiater reflecteert kan hij meegeven als beschrijvende diagnose. Zo’n diagnose heb ik ook. Daar hoeft geen overkoepelende naam schizofrenie bij. Een overkoepelende naam geven aan symptomen laat personen áltijd reageren met één van de bovenstaande drie reacties. En ik weet inmiddels een vierde, diegene waar je volledig geabsorbeerd raakt en geen reactie geeft. Deze projectie (van één van deze vier) maakt iederéén waar binnen zijn/haar grootste kwetsbaarheid!!

        Maak van de noemer wereldwijd een tiencijferige (of veranderende) code en deze projectie vermindert. Laat nergens deze woorden meer vallen. En het individu komt meer in beeld. Het vinden van een vereniging en/of lotgenoot gebeurt op een andere manier.

        Ten tweede is er geen individuele beoordeling. (bijv. jaarlijks cijfer waarin kenbaar wordt in welke mate een individu voldoet aan een symptoom, terwijl dit wel enigszins meetbaar is ).
        De GGZ bekijkt het vanuit zorg. Eerst een label en dan behandelen. Er is voor zover ik weet nooit een meta-analyse gedaan naar het geven van een naam. Het is “gewoon”: Als je daar een probleem mee hebt dan ligt daar je zorgbehoefte, haha. Dat maakt de cirkel mooi rond.

        In Tygo in de psychiatrie vertelde Tygo dat hij last ondervindt van zijn label ADHD. Wat denk je dat zijn reactie is? Precies, een projectie van zijn symptomen. Dat is toch bij ieder persoon. Tenzij je de metabenadering van je patroon begrijpt en rust kan ervaren of bij ‘vastraken’ eens langdurig een ander patroon kan kiezen: bewust eens vermijden (vlucht) waar je altijd het conflict (strijd) aangaat. Dat is moeilijk.
        Voor een behandelaar is het een “normaal” gewoongoed. Dit probleem binnen de GGZ zit geworteld binnen de verzekeraar en het zorginstituut. Dat verandert niet zomaar voor de cliënt. Ook niet met een andere manier van declareren. Vergelijk het beoordelingssysteem en de DSM-bril met een schoolsysteem en de rapport-bril waarbij mensen lerende wezens zijn (Carol Dweck); het systeem is er één van een fixed mindset, terwijl mensen elke dag kunnen kiezen en het een growth mindset in zich moet hebben. Opnieuw kracht vinden doe je niet met een label schizofrenie van je behandelaar. Daar ben je niet mee geholpen. Geef er een mooie code aan en laat dat hoofdstuk achterwege. Er zijn andere dingen nodig!

        Met de betrekking tot rechtszaken. Ik denk dat rechters logischerwijs afgaan op het oordeel van de behandelaar. Met de mogelijkheid voor een second opinion.

        Zo je vragen duidelijk beantwoord?

        Max

        1. Max,

          Ik refereer naar je reactie op mijn blog waar ik min of meer tot dezelfde conclusie kom.

          Wat betreft een rechtzaak.
          Het hangt af of je kiest voor tuchtrecht of voor een rechtzaak tegen de instantie omdat er zich, zoals in mijn geval, meerdere issues hebben afgespeeld.

          Je kunt kiezen voor een jurist die je bijstaat maar ook voor de geschillencomissie GGZ.
          Een jurist kost kapitalen en de geschillencomissie 85 euro.
          Bij die laatste komt niemand voor je recht op, je bent zelf degene die de zaak voert en hoger beroep is niet mogelijk.
          De commissie bepaald en het oordeel is definitief.

          Ik ben er achteraf geen voorstander om behandelaren of instanties voor de rechter te dagen mits er zulke onmiskenbare fouten zijn begaan dat het niet anders kan én om de samemleving te behoeden voor verdere escalaties.

          Het bloed kruipt waar het niet gaan kan en frustraties zijn menselijk.

          De energie die het kost om Je gelijk te halen weegt écht, werkelijk waar écht niet op tegen de stress, slapeloze nachten, etc om dát te horen wat je toch al weet.. dat je zélf in staat bent om Het stigma te verwerpen.

          En stel dat de desbetreffende psychiater óf instantie een waarschuwing krijgt of een berisping of on het ergste geval een ontzegging van het beroep of sluiting van een instantie dan word je daar als aanklager niet gelukkiger van. Genoegdoening haal je véél eerder uit communicatie tussen de twee partijen.
          Dit duurt óók wel een poos, maar er komen minder ernstige gevolgen en het geeft jezelf de ruimte om je te blijven focussen op wat interessanter is in het leven..

  3. “ADD betekent alleen maar dat je meer dan gemiddeld moeite hebt met je concentreren.”

    Dus 50% van de Nederlanders hebben ADD. In meer of mindere mate. Dit kan ik niet serieus meer nemen.

  4. Hoi

    De DSM mag wat mij betreft op de hoogste plank in de kast worden gezet.. dáár waar je een trap nodig hebt om hem te pakken.

    Zoals je zegt kijkt het DSM boek niet naar het levensverhaal van de cliënt..

    Als het boek op de bovenste plank ligt dan maakt het een stuk aangenamer voor zowel de cliënt als de hulpverlener om door gesprekken het stigmatiserende effect van de classificaties van de DSM voor te zijn.

    In mijn leven hoorde ik termen als schizofrenie, borderline, ptss en autisme voorbij komen.
    De DSM kan je er álles over vertellen maar het boek weet niets over mij, en ik weet niets over het boek, net als 99 % van alle cliënten.
    Welke eerste de beste client hoort de naam DSM In de behandelkamer en rent direct naar de bibliotheek om het door te spitten en trekt bij enige kennis of twijfel aan de bel ?

    Ik zou een gerustellender gevoel krijgen als er GGZ breed een zelfde benadering als jouw benadering komt om te luisteren naar het verhaal van de mens die tegenover je zit. “Wat zegt iemand precies en wat straalt de persoon uit” in tegenstelling tot wat de DSM zegt wat je ziet ? En wat de zorgverzekeraar wil dat je opschrijft!

    Stel, de DSM zou in het nieuwe kabinet per direct afgeschaft worden

    ( kleine kans, maar we zouden er over kunnen bellen 😉)

    Dan ligt het boek als een museum stuk op de onderste plank, achter slot en grendel met glas er om heen en gaat er een wereld open voor de behandelaar en het team om veel herstelgerichter te werk te gaan met een aanzienlijk grotere kans dat de cliënt geholpen wordt, en weer de draad kan oppakken in het leven.
    Want dáár gaat het in de GGZ om, de cliënt weer terug te brengen op dat punt waar hij zélf de regie heeft en niet afhankelijk wordt van de hulpverlening die aan handen en voeten gebonden is.

    Het NIET meer benoemen van classificaties naar de cliënt in de toekomst zou er voor zorgen dat hij of zij zich niet gaat meten naar de diagnose.
    Een stempel waar twijfel over kan bestaan waardoor het stempel keer op keer bij een nieuwe hulpvraag onduidelijkheid brengt bij de cliënt
    …. erger nog, drie,vier, meerdere stigma’s met zich meebrengt waardoor idd het gevoel kan ontstaan..

    Zie je wel. “Ik ben gek” !
    De DSM heeft het stigma in de hand gewerkt en daarom, gooi het in de prullenbak en gooi het over een andere boeg.

    Allard.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *