Zijn mijn zorgen om DSS terecht?

Antwoord

Hey S., dank voor je vraag!

Je constatering klopt: die oude bijdragen zijn tien jaar oud en er is sindsdien niet zo verschrikkelijk veel veranderd. Dat is eigenlijk zelf al een deel van het antwoord.

Even de stand van zaken. Het idee van dopamine-supersensitiviteit komt van Chouinard, eind jaren zeventig. De redenering is elegant: blokkeer je jarenlang de D2-receptor, dan reageert het brein met opregulatie, meer receptoren en gevoeliger receptoren. Gevolg zou zijn tolerantie voor het middel plus rebound zodra je mindert of stopt. Bij proefdieren is dat keihard aantoonbaar, daar bestaat geen discussie over. Bij mensen is het veel lastiger, want je kunt niet uit elkaar trekken wat receptor-rebound is en wat gewoon terugkerende gevoeligheid is. PET-onderzoek bij mensen geeft geen consistent beeld, en de klinische criteria komen vooral uit terugkijkend onderzoek bij mensen die slecht reageerden op behandeling.

Wat wel vaststaat is de motorische variant, tardieve dyskinesie, en het feit dat abrupt stoppen of te snel minderen echt rebound geeft. Of langdurig gebruik je psychosegevoeligheid structureel verergert, is niet aangetoond. Het enige goede gerandomiseerde onderzoek naar geleidelijk minderen liet geen beter functioneren zien en wel meer terugval in de minder-groep. Kortom: reëel verschijnsel bij een subgroep, geen natuurwet.

En dat brengt me bij jouw profiel, want dat past juist niet in het plaatje. Het klassieke beeld is: de dosis kruipt door de jaren omhoog, er komen doorbraakverschijnselen ondanks die hogere dosis, vaak meerdere middelen naast elkaar. Bij jou dertig jaar hetzelfde ene middel, in een bescheiden dosering, stabiel functioneren, geen escalatie. Dat is zo ongeveer het tegenovergestelde. Dertig jaar goed draaien op 4 mg is geen kleinigheid, ik zou dat niet weggooien uit angst voor iets hypothetisch.

Je klachten dan. Trillende handen wijzen eerder richting parkinsonisme, dus D2-blokkade in de nigrostriatale baan, en dat is iets anders dan tardieve dyskinesie. Bij een tremor spelen trouwens ook leeftijd, cafeïne, alcohol, schildklier en gewone essentiële tremor mee, dus dat wil onderzocht worden voor je ’t aan de Orap toeschrijft. Tardieve dyskinesie ziet er anders uit: onwillekeurige bewegingen van tong, lippen, kaak, soms vingers, vaak subtiel in het begin. Stijfheid in het kaakgewricht en tandenknarsen in je slaap kan daarbij horen, maar bruxisme heeft ook andere oorzaken. Vraag om een fatsoenlijke motorische beoordeling met de AIMS, en laat dat elk jaar of elke twee jaar herhalen zodat je een lijn hebt in plaats van een momentopname. Wordt er wel iets tardiefs gevonden, dan is dat wel een reden om over dosis of overstappen te praten. En begin in dat geval niet aan een anticholinergicum zoals biperideen, want dat maakt tardieve klachten juist erger.

Wat ik na dertig jaar pimozide sowieso zou laten doen, los van DSS. Een ECG voor het QT-interval, want pimozide is een van de gevoeligere middelen op dat punt en het loopt via CYP3A4 en CYP2D6, dus laat de apotheker even naar je cholesterolmedicatie kijken op interactie. En meet je prolactine. Stevige D2-blokkade verhoogt prolactine, verhoogd prolactine remt LH en FSH, en dat verlaagt je testosteron. Met een te laag testosteron op je zestigste is dat een voor de hand liggende meting die vaak vergeten wordt. Is het prolactine inderdaad verhoogd, dan is ’t over zoveel jaren ook relevant voor je botdichtheid. Zo’n opfrisbeurt is na drie decennia gewoon aan de beurt.

Nog iets over die catch-22. Je schrijft dat onder de 3,5 mg vrij snel ontregeling geeft. Dat woord “snel” is informatief. Ontregeling binnen dagen tot een paar weken na een verlaging lijkt meer op onttrekkingsfysiologie dan op een echte terugkerende episode, want die bouwt zich meestal over weken tot maanden op. En hoe groot waren de stapjes? Van 4 naar 3 is een kwart eraf, dat is enorm. De receptorbezetting loopt hyperbolisch: aan de onderkant geeft een halve milligram een veel grotere verandering in bezetting dan aan de bovenkant. Zou je ’t ooit nog willen proberen, dan met stapjes van vijf tot tien procent en maanden ertussen, en de lange halfwaardetijd van pimozide, ruim twee dagen, werkt daarbij in je voordeel omdat je bloedspiegel netjes vlak blijft. Voor die kleine stapjes kun je bij de apotheek vragen naar een vloeibare bereiding of naar taperingstrips, al vergoedt niet elke zorgverzekeraar die. Maar goed: niets doen is hier een volstrekt verdedigbare keuze.

En tot slot het saaie antwoord dat toch het meeste oplevert. Een gezonde leefstijl waaronder bewegen helpt aantoonbaar tegen motorische bijwerkingen en tegen de metabole kant van langdurig gebruik. Dat is minder spannend dan een receptortheorie, maar wel waar je echt aan kunt draaien.

Hope this helps en kijk vooral bij de informatie hieronder, want er is nog veel meer over te zeggen, kijken en lezen.

Greetz Jim

Meer informatie