Luister naar de song die Carlijn Mol over deze blog maakte:
We doen nu al ruim zestig jaar onderzoek naar medicatie volgens een “evidence-based” aanpak in de psychiatrie. Dat is geen klein detail. Het betekent dat er enorm veel tijd, geld en moeite is gestoken in het antwoord op een simpele vraag: helpt het?
PsychoseNet is niet tegen medicatie. Dat is belangrijk om helder te zeggen. We zien elke dag dat sommige mensen baat hebben bij antidepressiva, antipsychotica of stemmingsstabilisatoren. Soms kan een middel iemand echt uit een diepe crisis trekken. Dat bestaat. Dat ontkennen heeft geen zin.
Maar er is ook een ander deel van het verhaal. En dat deel wordt te vaak weggedrukt.
Het verschilt sterk per persoon
‘Evidence-Based’ Zorg: Een Kritische Blik
Psychisch lijden is geen simpel object. Het gaat om mentale fenomenen. Die zijn emergent. Ingewikkeld woord: het betekent zoveel als dat iets nieuws, iets belangrijks, zomaar onnavolgbaar op kan poppen. Ze ontstaan uit een unieke mix van biologie, levensgeschiedenis, relaties, stress, zingeving en toeval. Dat maakt ze per definitie individueel en slecht voorspelbaar. Het beloop verschilt sterk per persoon. Juist dat maakt onderzoek zo ingewikkeld.
Toch doen we al decennia alsof dit probleem opgelost is. Alsof je met randomized controlled trials, RCT’s, gewoon kunt vaststellen of antidepressiva werken. Twee groepen, eentje krijgt het middel, de andere niet, en dan kijken we wie er beter scoort. Vervolgens noemen we dat evidence-based in de psychiatrie.
De vraag is of je vanaf het begin serieus neemt hoe complex dit is, of dat je eroverheen walst en toch groepsvergelijkingen blijft doen omdat het methodologisch netjes oogt.
Wat trials niet laten zien
Een recent groot onderzoek laat zien waarom dit een probleem is. In dit onderzoek is gekeken naar mensen met een depressie in de dagelijkse praktijk, en vervolgens is onderzocht wie van hen in aanmerking zou komen voor deelname aan een standaard RCT met antidepressiva. Het gaat om landelijke data uit Finland en Zweden, samen meer dan 200.000 mensen.
Wat blijkt? Meer dan een derde van de mensen met een depressie zou worden uitgesloten van zo’n trial. En als je bredere uitsluitcriteria gebruikt, zelfs meer dan de helft. Mensen met lichamelijke aandoeningen, andere psychische problemen, middelengebruik of een eerdere suïcidepoging doen meestal niet mee. Terwijl dat juist de mensen zijn die we in de ggz het meest zien.
Dat betekent iets fundamenteels. De mensen waarop onze richtlijnen zijn gebaseerd, zijn niet de mensen die we in de praktijk behandelen.
Sterker nog, de uitgesloten groep heeft een veel slechtere uitkomst. Meer opnames, meer suïcidepogingen, meer sterfte. Ongeveer een derde van deze ernstige uitkomsten hangt samen met precies die kenmerken die reden zijn om mensen uit trials te weren. Dat is geen detail, dat is de kern.
Moet dit wel de standaard zijn?
Dit maakt duidelijk dat het zogenaamde evidence-based bewijs sterk wordt bepaald door selectie. Je meet vooral mensen met een relatief gunstig beloop. Dan krijg je ook gunstige gemiddelde effecten. Die effecten lijken robuust, maar zijn dat alleen binnen een kunstmatig geselecteerde groep.
Daar komt nog iets bij. Zelfs binnen die geselecteerde groep is het effect van antidepressiva geen groepsfenomeen. Het gemiddelde verschil tussen medicatie en placebo wordt vaak gedragen door een kleine groep mensen met een sterke positieve respons. Voor de meeste mensen is het effect klein of afwezig. We weten alleen niet wie die responders zijn. We kunnen ze vooraf niet aanwijzen.
Dus wat lijkt op een gemiddeld groepsverschil, is in werkelijkheid een optelsom van individuele verhalen die alle kanten op gaan.
Dan is de vraag onvermijdelijk: willen we dit soort RCT’s blijven behandelen als de gouden standaard voor alles? Willen we richtlijnen blijven bouwen op groepsgemiddelden die weinig zeggen over het individu tegenover je?
Onzekerheid, maatwerk en co-creatie
Psychisch lijden laat zich slecht vangen in standaardprotocollen. Het is geen defect dat je repareert, maar een proces dat zich ontwikkelt. Medicatie kan daarin soms helpen, soms niet, soms tijdelijk, soms tegen een prijs. Dat kun je alleen ontdekken door samen te experimenteren, stap voor stap, met open ogen.
Dat vraagt iets anders van de ggz. Minder doen alsof we het precies weten. Minder dwingende richtlijnen. Meer ruimte voor onzekerheid, voor maatwerk, voor co-creatie tussen hulpverlener en mens. Medicatie niet als standaardoplossing, maar als een van de mogelijke hulpmiddelen in een persoonlijk traject.
Als je complexiteit serieus neemt, hoef je niet te doen alsof iedereen hetzelfde is. Dan kun je eerlijk zeggen: we weten het vaak niet vooraf. En juist dat is een betere basis voor goede zorg.
Het artikel is hier gratis te lezen!
Meer lezen van Jim van Os?
Meer lezen over Evidence-based in de psychiatrie?
- GGZ: Van langdurig behandelen naar Betekenisvol herstel – Info van Psychosenet
- Wetenschappelijke protocollen geen garantie voor succes. – Info van Psychosenet Be
- Hoe organiseer je eigenlijk een GGZ die werkt? – Info van Psychosenet
Heb je een vraag?
Onze experts beantwoorden jouw vraag in het online Spreekuur van PsychoseNet. Gratis en anoniem.
Verder lezen over goede zorg en GGZ?
Onderstaande boeken zijn geschreven door hoogleraar Jim van Os. In deze eerlijke boeken lees je meer over psychose, trauma, de nieuwe GGZ, herstel en veel meer.
Geef een reactie