Vorige week gaf ik een onderwijsmiddag voor een zaal vol advocaten die mensen bijstaan bij gedwongen zorg. Halverwege vertelde een van hen iets waar ik even stil van werd. Op zittingen wordt nog steeds aangevoerd dat iemand antipsychotica moet gebruiken, omdat hersenschade wordt veroorzaakt bij elke nieuwe psychose. Meerdere anderen knikten. Ze horen het regelmatig.
Dit argument weegt zwaar. Als je een rechter vertelt dat iemand zonder medicatie onherstelbare schade oploopt, dan is verzet van die persoon snel van tafel. Wie wil er nu verantwoordelijk zijn voor blijvende schade?
Alleen: er is geen bewijs voor.
Waar het verhaal vandaan komt
Het idee is oud. Kraepelin noemde psychose dementia praecox, vroegtijdige dementie, en die naam draagt de aanname al in zich. In de jaren negentig kreeg het een moderne jas. Richard Wyatt opperde dat onbehandelde psychose zelf toxisch zou zijn, en dat vroeg ingrijpen dus beschermend werkt. Daarna ging het onderzoek zich richten op de duur van onbehandelde psychose. Mensen die langer rondlopen met psychotische klachten voordat ze hulp krijgen, doen het gemiddeld iets minder goed.
Dat klopt. En daar wordt vervolgens een oorzaak van gemaakt die er niet in zit.
Wie later in zorg komt, had vaak al een sluipend begin, minder goed functioneren daarvoor, minder netwerk, minder middelen. Precies de dingen die ook los van psychose een minder gunstig beloop voorspellen. Samenhang is geen schade.
Wat het onderzoek laat zien
Een grondige review in Psychological Medicine liep 35 studies na. Van de neurocognitieve studies ondersteunden er zes de neurotoxiciteitshypothese en zestien niet. Bij de morfologiestudies was dat acht voor en vijf tegen. De studies die de hypothese niet ondersteunden, waren over het algemeen groter en beter opgezet, met vaker een longitudinaal design. De conclusie: er is beperkt empirisch bewijs voor de neurotoxiciteitshypothese.
Een meta-analyse over cognitie keek naar 27 studies met 3127 mensen na een eerste psychose. Duur van onbehandelde psychose en cognitieve vermogens hingen niet significant samen, op een zeer klein effect binnen een enkel domein na. De bevindingen ondersteunen de neurotoxiciteitshypothese niet.
Een brede review in Molecular Psychiatry nam 83 beeldvormende studies door. In 27 daarvan, een derde, werd een verband gevonden. De auteurs concluderen dat dit bewijs levert tegen het idee dat psychose structureel of functioneel toxisch is op globale schaal.
En een recente systematische review over het critical window-idee, het idee dus dat er een tijdvenster is waarin onherstelbare schade ontstaat, komt tot hetzelfde. De belangrijkste beperkingen waren retrospectieve meting, wisselende definities, survivorbias en gebrekkige controle voor verstorende factoren; slechts 37 procent van de studies corrigeerde voor het functioneren van vóór de ziekte. Dat maakt causale conclusies vrijwel onmogelijk. De afzwakking van het effect over de tijd suggereert dat de duur van onbehandelde psychose eerder de ernst van het beloop en de kwetsbaarheid daarvoor weerspiegelt dan neurotoxiciteit.
Robin Murray, Robert Zipursky en Thomas Reilly schreven er al in 2013 een artikel over met een titel die weinig aan de verbeelding overlaat: de mythe van schizofrenie als progressieve hersenziekte. Hun conclusie was dat weliswaar ongeveer een kwart van de mensen een ongunstig langetermijnbeloop heeft, maar dat maar weinigen van hen het stapsgewijze functieverlies laten zien dat kenmerkend is voor neurodegeneratieve ziekten.
De studie die steeds wordt aangehaald
Als iemand een bron noemt, is het meestal Andreasen uit 2013. Daarin werden 202 mensen met een eerste psychose jarenlang gevolgd met MRI.
Lees die studie dan ook. Het aantal terugvallen hing met geen enkele hersenmaat samen. Alleen de duur van de terugvalperiodes deed dat. Dat is precies het omgekeerde van wat er in de rechtszaal wordt beweerd. Niet elke episode telt op. Langdurig in een onbehandelde crisis blijven zitten is iets anders dan een terugval doormaken.
En er stond nog iets in. Ook hogere doseringen antipsychotica hingen samen met de bevindingen op de scan. Dezelfde studie, dezelfde tabel.
Over die medicatie
Hier wordt het ongemakkelijk, want wie eerlijk wil zijn over de ene kant moet ook eerlijk zijn over de andere.
In meta-analyses hangt afname van grijze stof over de tijd samen met hogere totale blootstelling aan antipsychotica. Dat kan natuurlijk komen doordat wie zieker is meer medicatie krijgt. Daarom zijn twee andere onderzoekslijnen van belang.
De eerste is dierexperimenteel. Macaken, een soort apen, kregen zeventien tot zevenentwintig maanden haloperidol, olanzapine of niets, met bloedspiegels vergelijkbaar met die bij mensen in behandeling. Na afloop wogen de hersenen van de behandelde dieren 8 tot 11 procent minder. Deze apen hadden geen psychose. Alleen de medicatie verschilde.
De tweede is een gerandomiseerde studie bij mensen. Mensen die in remissie waren, kregen willekeurig olanzapine of placebo. Bij wie in remissie bleef, ging blootstelling aan olanzapine samen met significante afname van de corticale dikte (de dikte van de hersenschors) in beide hersenhelften. Tegelijk lieten mensen die op placebo terugvielen ook afname van corticale dikte zien.
Daar staat het dus, in dezelfde studie. Medicatie doet iets met de hersenschors, en terugvallen ook.
Wat we echt weten
Niemand weet wat die dunnere hersenschors op een scan betekent. Het kan gaan om verlies van verbindingen tussen zenuwcellen, maar ook om vocht, vet of iets anders. Je ziet een getal veranderen, geen schade.
Een internationale expertgroep onder leiding van Goff boog zich in 2017 over precies deze vraag en vond weinig bewijs voor een negatief langetermijneffect van antipsychotica in vergelijking met het onthouden van behandeling. Ik lees die conclusie voorzichtiger dan zij hem opschreven, maar het punt staat: het bewijs is aan beide kanten zwak. In hetzelfde tijdschrift werd vorig jaar geschreven dat er evenmin overtuigende studies zijn die neurotoxische effecten van antipsychotica aantonen.
Zwak bewijs aan beide kanten betekent onzekerheid. En onzekerheid mag je niet als zekerheid presenteren aan een rechter die over iemands vrijheid beslist.
En ondertussen
Vorig jaar verschenen de resultaten van HAMLETT, een Nederlandse gerandomiseerde studie waar ik zelf bij betrokken was. Mensen die na een eerste psychose in remissie kwamen, werden geloot tussen doorgaan met medicatie of vroeg afbouwen.
Op de primaire uitkomstmaat, zelf ingeschat functioneren, was er na twaalf en na achtenveertig maanden geen verschil tussen de groepen. Na twaalf maanden was het terugvalpercentage 19,0 procent in de afbouwgroep tegen 13,4 procent in de onderhoudsgroep, een verschil dat niet significant was. Na achtenveertig maanden had de afbouwgroep significant minder ernstige symptomen, beter algemeen functioneren en beter cognitief functioneren.
Als elke psychose de hersenen zou beschadigen, had je dit patroon niet verwacht.
Waarom ik dit schrijf
Ik snap hoe het verhaal blijft rondgaan. Het is simpel, het is angstaanjagend, en het maakt een ingewikkeld gesprek kort. Je hoeft niet uit te leggen waarom je iemand iets aanraadt als je kunt zeggen dat het anders misgaat met zijn hersenen.
Maar het werkt averechts. Wie hoort dat elke episode blijvende schade geeft, gaat leven met de gedachte dat hij aan het aftakelen is. Dat ondermijnt hoop, en hoop is bij psychosegevoeligheid geen bijzaak. En in een rechtszaal wordt het argument gebruikt om het verzet van iemand die goed bij zijn verstand is opzij te zetten.
Er zijn genoeg echte redenen om antipsychotica voor te schrijven. Een acute psychose is zwaar en angstig, en medicatie kan die snel dempen. Op korte termijn verlagen ze het risico op terugval. Dat is eerlijk, en dat is genoeg. Je hoeft daar geen hersenschade bij te verzinnen.
Krijg je dit argument te horen, van je behandelaar of op een zitting, vraag dan naar de bron. Vraag welke studie dit laat zien. Dat gesprek is precies het gesprek dat gevoerd moet worden.
Bronnen
- Rund BR. Does active psychosis cause neurobiological pathology? Psychol Med 2014.
- Bora E e.a. Duration of untreated psychosis and neurocognition: a meta-analysis. Schizophr Res 2018.
- Neurobiology of duration of untreated psychosis: a comprehensive review. Mol Psychiatry 2022.
- Zipursky RB, Reilly TJ, Murray RM. The myth of schizophrenia as a progressive brain disease. Schizophr Bull 2013.
- Andreasen NC e.a. Relapse duration, treatment intensity, and brain tissue loss in schizophrenia. Am J Psychiatry 2013.
- Dorph-Petersen KA e.a. Chronic exposure to antipsychotic medications and brain size in macaque monkeys. Neuropsychopharmacology 2005.
Voineskos AN e.a. Effects of antipsychotic medication on brain structure: neuroimaging in a randomized placebo-controlled trial. JAMA Psychiatry 2020. - Goff DC e.a. The long-term effects of antipsychotic medication on clinical course in schizophrenia. Am J Psychiatry 2017.
Sommer IE e.a. Early dose reduction or discontinuation vs maintenance antipsychotics after first psychotic episode remission. JAMA Psychiatry 2026.
Meer lezen van Jim van Os?
Meer lezen over psychose en de mythe van hersenschade?
- Veroorzaakt psychose hersenschade? – Info van PsychoseNet
- De dopaminehypothese anno 2026 – Info van PsychoseNet
- Kan een psychose hersenschade veroorzaken? – Info van PsychoseNet
Heb je een vraag?
Onze experts beantwoorden jouw vraag in het online Spreekuur van PsychoseNet. Gratis en anoniem.
Wil je PsychoseNet steunen?
Wordt donateur en help ons om mooie projecten te realiseren.
Geef een reactie