Main content

Tot omstreeks 1990 heerste het beeld dat psychologische behandelingen voor mensen met psychose en ‘schizofrenie’ grotendeels ineffectief en soms zelfs schadelijk zijn. Inmiddels is alom bekend dat psychosociale behandelingen zoals cognitieve gedragstherapie (CGT) en interpersoonlijke therapie (IPT) wel degelijk effectief en zinvol kunnen zijn bij psychose. Een duidelijk verschil in effectiviteit tussen bijvoorbeeld CGT en IPT wordt echter nauwelijks gevonden. Uit de meeste studies blijkt dat ze min of meer even effectief zijn, en dat ‘een behandeling’ (welke dan ook) in de regel beter resultaat oplevert dan helemaal geen behandeling.

Wat maakt nou dat een behandeling als helpend of juist als schadelijk wordt ervaren?

Ligt dat aan therapie-specifieke factoren zoals de achterliggende theorie en het behandelprotocol, of hangt het van meer algemene factoren af zoals de relatie tussen hulpverlener en cliënt?

Ja, stellen Goldsmith, Lewis, Dunn en Bentall in hun onlangs gepubliceerde artikel ‘Psychological treatments for early psychosis can be beneficial or harmful, depending on the therapeutic alliance: an instrumental variable analysis.’
(NL ‘
Psychologische behandelingen voor vroege psychose kunnen helpend of schadend zijn, afhankelijk van de therapeutische relatie: een instrumentele variabele analyse’).
In dit artikel wordt voor het eerst wetenschappelijk bewijs geleverd dat therapeutische alliantie, ook wel therapeutische relatie of relatie tussen hulpverlener en cliënt genoemd, een causaal effect heeft op de behandeluitkomst van een psychologische behandeling.

Een goede therapeutische relatie leidt tot verbetering, een slechte mogelijk tot schade

In de afgelopen decennia is vaak gesuggereerd dat de aard en kwaliteit van de relatie tussen hulpverlener en cliënt voor een deel het effect van de therapie bepaald. Dat dit ook inderdaad zo is, tonen Goldsmith en collega’s nu voor het eerst aan.
De resultaten van hun onderzoek onder 308 patiënten in een acute eerste of tweede psychotische episode heeft tot drie belangrijke conclusies geleidt:

1. Een goede therapeutische relatie leidt tot verbetering
2. Een slechte therapeutische relatie heeft een direct schadelijk effect op de cliënt
3. De therapeutische relatie verbeteren leidt tot een betere uitkomst

De conclusies van Goldsmith en collega’s lijken misschien erg voor de hand liggend. Het is toch niet meer dan logisch dat een goede of slechte band met je therapeut invloed heeft op het verloop van je behandeling? Is daar nou een wetenschappelijke publicatie voor nodig?

Ja zeker, een publicatie als deze is erg belangrijk. Niet alleen omdat het belang van een goede behandelrelatie nog eens wordt benadrukt, maar vooral ook omdat er direct bewijs wordt geleverd voor het schadelijke effect van een slechte relatie tussen hulpverlener en cliënt.

Investeren in goed contact en een persoonlijke benadering is essentieel

Hierin zit de belangrijke boodschap voor hulpverleners en zorginstellingen dat investeren in goed contact en een persoonlijke benadering van de cliënt essentieel is om iemand echt te kunnen helpen.
En, zoals Goldsmith en collega’s concluderen, dat een behandeling waarbij sprake is van een slechte relatie tussen hulpverlener(s) en cliënt tijdig gestaakt dient te worden om schade te beperken.

Een samenvatting van het Engelstalige artikel vind je hier. Het is onlangs gepubliceerd in het vooraanstaande internationale tijdschrift ‘Psychological Medicine’.


Bron foto

BewarenBewaren

  • Deel deze pagina:

Reacties:

  1. Ik hoorde gisteren Dr. Van Os in Gent spreken over het belang van de Interpersoonlijke Factoren en de Therapeutische Alliantie bij begeleiding en psychotherapie, ook van psychotische patiënten. Het is interessant te vernemen dat, wat in zijn algemeenheid al bekend is – dat niet-specifieke psychotherapievariabelen het grootste effect van therapieën verklaren – ook voor psychotische patiënten wordt onderzocht. Ik las de samenvatting van het artikel waarnaar hierboven wordt verwezen. Ook stuitte ik op een ander artikel via PubMed: Long-term outcome of cognitive behaviour therapy clinical trials in central Scotland. Durham RC e.a. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16266559) , waarin de conclusies:
    “The quality of the therapeutic alliance, measured in two of the studies, was not related to long-term outcome but was related to short-term outcome. ” en “In the psychosis studies (Trials 9 and 10), outcome was generally poor with only 10% achieving a 25% reduction in total PANSS scores from pretreatment to long-term follow-up”.

    Wat nu?
    Het spoor van de niet-specifieke therapievariabelen is interessant voor psychose: zijn er specifieke niet-specifieke therapie- , of spreken we beter van therapeutvariabelen, nodig om een langdurige ondersteunende therapeutische relatie te creëren met mensen die sneller, vaker, of dieper, decompenseren dan wij en zij die wel eens last hebben van depressie, angst, stemmen horen en te veel ongerichte verbeelding? En ook: hoe kunnen we ons die (al dan niet specifieke) niet-specifieke therapeutkenmerken voorstellen, om ze ons vervolgens eigen te maken, of tot ontwikkeling te brengen?
    Is in Nederland de term “gedissocieerde overdracht” bekend? Een term, of fenomeen, waarvan ervaren psychotherapeuten zeggen dat deze kenmerkend is voor psychotische patiënten: de manier waarop deze patiënten omgaan met mensen en de materiële omgeving kan heel verspreid en verbrokkeld zijn of worden… De teams en omgeving kunnen er tureleuurs van worden en dat weerspiegelt dan iets van hoe de patiënten zichzelf en de ander ervaren: ook innerlijk voelen ze zich verbrokkeld. Als deze mensen met elkaar in dialoog gaan over de patiënt en eventueel met hem, vormen ze een constellatie (de afzonderlijke sterren worden dan bij wijze van spreken “De Grote Beer”, bijvoorbeeld). Ze doen dan wat de patiënt – ook innerlijk – niet kan: samenhang en verbinding maken, een gestalt creëren. Men stelt vast dat dit de verbrokkeling en dissociatie bij de patiënt kan verminderen: “order out of chaos”. Dit lijkt een omgekeerde beweging als het moment van decompensatie, waar de chaos de orde uit elkaar haalt.
    Een voorwaarde hiervoor is dat men niet-protocolair werkt, omdat men anders de essentie mist: voer voor paradoxale psychotherapeuten!
    De therapeuten die op deze manier werken, doen dat (dus) vaak wars van geruststellende bewijzen dat hun werk “echt” werkt. Het zijn matrozen van de lange omvaart, en niet van plezierbootjes op de Schelde.
    Misschien kunnen ze de wetenschappelijke onderzoekers inspireren, die in geschreven gevalsbesprekingen kunnen onderzoeken hoe de therapeuten werken, bij elke mens verschillend?

    p.s. uit vroegere – prehistorische – genealogische onderzoeken bleek dat in families met schizofrene patiënten niet alleen meer kunstenaars voorkomen, maar ook meer psychologen en psychiaters. En vice versa.

  2. dubbele ervaring. Zowel als (neuro/)gezondheidspsycholoog en als client is mijn ervaring dat de relatie van doorslaggevende aard kan zijn voor het welbevinden van de client.
    Mijn huidige hulpverlener is een gedragsneuroloog die wellicht niet dezelfde kennis heeft als een neuropsychiater maar door de aard van de relatie bereikt hij meer met mij dan ‘zij die boven ons staat’. C’est le ton qui fait la musique’.

  3. Inderdaad heel fijn dat onderzoeken ondersteunen hoe belangrijk de therapeutische relatie is tijdens een behandeling. Ik ben hier blij mee, en ik hoop dat iedereen die met betrokkenheid zijn werk doet bevestigd wordt wat we eigenlijk wel weten. Kijk maar naar de theorie van John Bowlby over het vormen van een identiteit in een veilige hechting. Mijn conclusie is na 25 werken met Vragers die een diagnose hebben gekregen als: ‘schizofrenie,’ ‘bipolair’, ‘borderline enzovoort’, dat cognitieve-gedragstherapie aansluit bij het verbeteren van een positief zelfbeeld, en dat een hechtingsproces tussen de Vrager en de Helper de ontwikkeling van het zelfgevoel bevordert. Deze combinatie zorgt ervoor dat de Vrager zijn gedragsverandering kan vasthouden. Een hechtingsproces gaat een stap verder dan betrokken zijn op de Ander. Uiteraard heeft deze manier van werken ook valkuilen door de drie rouwprocessen waar de Vrager doorheen gaat. Als deze valkuil niet gezien wordt kunnen de overlevingsmechansimen van een Vragers toenemen en gezien worden als: de Vrager kan het niet aan, heeft meer medicatie nodig, of mogelijk nog een etiket nodig.
    Doordat ik deze valkuil als Vrager 35 jaar terug heb ervaren, na een psychose in 1981, ben ik gaan navoelen en denken wat ik toentertijd nodig had. Ik heb mijn ervaringen en praktijkervaringen beschreven in: ‘Bestaansleegte, hoe hechting leegte overwint.’

  4. Mooi dat dit uit het aangehaalde onderzoek blijkt! Feitelijk niks nieuws. Weten we dit niet al heel lang? En waarom wordt niet ook gebruik gemaakt van de inzichten vanuit de presentietheorie zoals ontwikkeld door prof. dr. A. Baart (Andries), hoogleraar aan de UvH? Zie http://www.presentie.nl.

  5. Ik ben er ook blij mee, met dit onderzoek. Toevallig besprak ik vanochtend nog met een collega hoe de communicatie verliep toen ik zelf psychotisch op een afdeling verbleef. Dan heb ik het wel over 1985 dus inderdaad vóór 1990. Ik kan me geen enkele therapeutische relatie heugen, met wie dan ook…. Wel veel momenten waarop hulpverleners mij observeerden en hun observaties met elkaar bespraken. Ik geloof dat hun onderlinge relaties wel goed waren… Ik heb me weken af lopen vragen welk gedrag ik moest laten zien om hun observaties zodanig te beinvloeden dat ze me met ontslag wilden laten gaan.
    Enfin, wat wel een voordeel uit die tijd was: men liep nog in witte pakken en jassen. Vermomd in witte jas ben ik zo nog een keer ontsnapt…..
    Maar nu terug naar 2015. Soms is de realiteit die ik net schetste nog actueel, een client vroeg zich precies hetzelfde af op de opname-afdeling als ik 30 jaar geleden, welk gedrag willen jullie dan zien? Een zinnige vraag die gewoon antwoord verdient, keer op keer. Maar ook verdieping,discussie,openhartigheid,empathie en durf om aan eigen standpunten te twijfelen.
    Als ik de kans krijg zou ik graag het land doorreizen en met vele mensen in gesprek gaan over: wat maakt nou een therapeutische relatie goed en helend voor iemand nog in een psychose en herstellend van? Zelf weet ik wel wat ik toen in 1985 heb gemist en als psycholoog nu gebruik ik mijn verstand en hart. Laat ik maar eens beginnen op mijn eigen werkplek hier nog meer met mensen over te praten….

  6. Deze bevinding is belangrijk en de implicaties legio. Het belangrijkste is dat heel veel te halen is alleen al als iedereen zich wat bewuster wordt van het belang van de therapeutische relatie. Simpel?

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *